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PREIS SCHOOL:关于引产更佳时间的“那些事儿”,你都知道吗?

Tags: 引产   新生儿      作者:MedSci 更新:2017-07-03


导语:2017年6月29日,PREIS SCHOOL在意大利举办了为期两天的产科大会,来自全球的多位国际知名产科专家发表了精彩演讲。首先,我们一起来看看,关于引产最佳时间的探讨。

何时分娩的新生儿结局最好?

    在Preis School引产专场的讲题中,几位教授分别通过文献证据,来探讨何时分娩的新生儿结局最好,进而引发对引产最佳时间的讨论。


    来自英国的Ronnie F. Lamont教授提到早在1997年就有文献[1]显示,孕23-26周期间,孕期每延长一天,新生儿存活率就将提高3%。该结论也符合目前认知,在中孕期间,孕龄的延长对新生儿结局起到至关重要的作用。同时他也提到2010年的一篇文献[2],文章旨在探讨通过羊水成分的测定,确定胎儿已达到肺发育成熟的情况下,比较孕36+0-38+6周(即包括晚期早产和早期足月产)和孕39+0- 40+6周(晚期足月产)分娩的新生儿不良结局的发生风险。不良结局包括新生儿死亡、各种呼吸系统疾病(如呼吸窘迫综合征、新生儿暂时性呼吸急促、持续性肺动脉高压等)、各种代谢并发症(如低血糖等、缺血缺氧性脑病、败血症等)所有不良事件的汇总。结果显示孕36+0-38+6周相对于孕39+0- 40+6周分娩的新生儿不良事件显著增多,校正后风险更是达到2.8倍。

    由此可见孕期达到39周后,晚期足月产的新生儿结局更优。但FIGO前任主席Gian Carlo Di Renzo教授又展示了另一项研究的结果。这篇文献[3]是美国一所大型教学医院推行了限制孕39周前选择性分娩的政策后,回顾性分析对比在政策执行前12015名和政策执行后12013名分娩的单活胎新生儿结局的变化。结果显示限制孕39周前选择性分娩的政策推行后,39周前分娩率降低,NICU入住率也有所下降,但发生在孕37-38周的死胎发生率却显著升高,风险达到政策推行前的3.67倍。


    到底何时分娩的新生儿结局才是最好呢?这必定不是一个有精确数据答案的问题,一定是需要综合考虑孕母的状态、胎儿的发育、是否有合并症及并发症等多个因素的庞大工作。

妊娠晚期的引产到底该多晚?

    那么,妊娠晚期的引产到底该多晚?我们接着来看看专家和指南的建议。

    来自英国的Tim Draycott教授是一位对引产有着丰富经验的专家,他所在的Southmead医院每年有6800左右的分娩量,其中引产率达到32%,远高于国内水平。他对“妊娠晚期引产”这样一个常见的产科操作提出问题:多晚才算晚?由此展开对妊娠晚期引产的最佳时间的讨论。

    在妊娠晚期采取引产是产科医生的标准操作之一,近年Cochrane[4]、荟萃分析[5]等高等级循证医学证据均提示,引产相比于期待治疗能降低围产期死亡率、剖宫产率,也降低新生儿死亡率、NICU入住率等。文献也提示超过38周后引产较38周之前能明显降低近期和远期呼吸系统疾病的发生[6,7];孕龄40周发生新生儿脑瘫的风险较其他孕龄(包括40周之前和40周之后)明显降低[8];孕龄40周分娩的子代IQ值较其他孕龄分娩的子代更高[9]。充足的证据证实妊娠晚期引产的益处,但何时才是妊娠晚期引产的最佳时间呢?是只要达到足月就行,还是尽量靠近预产期,又或是超过41周延期妊娠?

   各大指南均有介绍妊娠晚期的引产时间,但标准不尽相同,如ACOG指南建议超过39周引产;WHO指南建议超过41周引产;NICE指南建议孕41-42周引产,但同时附加说明可能因孕妇的种族、年龄不同,这个时间段并不适用于所有患者。

• 种族的影响:

- 黑人的围产期死亡率在32周前明显低于白人,但32周后则显著增高。

- 在各个孕期南亚女性的围产期死亡率都是最高,足月后增高更显著。

• 孕妇年龄的影响:高龄孕妇足月后的死胎发生率也会显著增高。

- 孕39-40周,40岁以上孕妇死胎发生率为2‰,而35岁以下孕妇为1‰。

- 40岁以上孕妇在39周的死胎风险等同于20多岁孕妇在41周的死胎风险。

    中国指南的妊娠晚期引产时间是41周之后,随着二孩政策的开放,高龄产妇的增加,或许一味地等待孕周达到41周再行引产,不再是一个明智的决策。同时,在具有各种合并症或并发症的情况下,如何有效引产、何时引产更安全也将是我们后期继续讨论的话题。


参考文献:
1. Finnström O, et al. Acta Paediatr. 1997; 86(5):503-11.
2. Elizabeth Bates, et al. Obstet Gynecol. 2010 ; 116 (6): 1288–1295.
3. Deborah B. et al. Obstet Gynecol 2011; 118:1047–55.
4. AM Gülmezoglu, Cochrane 2012.
5. Ekaterina Mishanina, et al. CMAJ, 2014, 186 (9) :665.
6. M Natile, et al. Italian Journal of Pediatrics, 2014 , 40 (1) :52.
7. EM Boyle, et al. BMJ, 2012, 344 (mar01 2) :e896.
8. Moster, et al. JAMA, 2010.
9. S Yang, et al. American Journal of Epidemiology, 2010 , 171 (4) :399.

来源:MedSci
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