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高龄患者尿路感染 药物治疗注意什么?

Tags: 高龄   尿路感染      作者:王少华 李杨 更新:2018-09-30

基本情况

【病史摘要】

患者,男,83岁,因“进行性排尿困难2年,加重3周”入院。

患者2年前无明显诱因开始出现排尿不畅,尿线细、无力、射程短,夜尿每晚3~4次,不伴尿急、尿痛,无肉眼血尿,尿中无结石颗粒及腐肉样物,无发热及腰腹部疼痛,曾间断服用前列康等药物治疗,效果不明显。2年来,排尿困难进行性加重,明显时排尿踌躇,呈滴沥状或间断性排尿。近3周,排尿困难明显加重,夜尿每晚8~10次,伴尿痛,尿液稍混浊,于门诊行B超检查示前列腺增生,收入院。

查体:体温36.8℃,呼吸25次/分,心率76次/分,血压140/85mmHg。一般情况可,心肺未见明显异常,腹软,无压痛,双肾区无叩痛,沿双侧输尿管走行无压痛点,膀胱区无膨隆、无触痛,未扪及包块,叩诊呈鼓音。肛诊:前列腺Ⅱ度增大,中央沟消失,表面光滑,质韧。

既往史:糖尿病10余年,使用甘精胰岛素、阿卡波糖治疗,血糖控制可。

血常规:白细胞计数7.56×109/L,中性粒细胞百分率76.4%。

尿常规:白细胞计数1287.3/μl(正常值:0~36/μl)、白细胞(2+)、镜检白细胞24个/HP,尿潜血(2+),尿蛋白(+),尿葡萄糖(+)。

诊断

①前列腺增生;②尿路感染;③2型糖尿病

【药物治疗】

药物治疗详见表7‐3。


表7‐3 药物治疗

药学监护—点

患者前列腺增生、尿路感染糖尿病,使用头孢他啶抗感染治疗,应注意监护以下几点:

1﹒选用头孢他啶经验治疗,抗菌谱覆盖复杂性尿路感染的常见病原菌大肠埃希菌、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等,但“一次2g,每天2次”的剂量偏大。按头孢他啶说明书“对于尿路感染及许多较轻的感染,一般每12小时500mg或1g已足够”及“65岁以上老年患者剂量可减至正常剂量的1/2~2/3,一日最高剂量不超过3g”,调整头孢他啶剂量为“一次1g,每天2次”,感染得到控制。

2﹒头孢他啶主要自肾小球滤过排出,静脉给药后24小时内以原形自尿中排出给药量的84%~87%,虽不良反应少见且轻微,但偶可引起血尿素氮、血肌酐值的轻度升高。患者高龄,肾功能生理性减退,对药物性肾损害更为敏感和代偿能力差,用药期间需注意监测血肌酐值,如出现不明原因显著升高应立即停药。

3﹒头孢他啶可能影响肠道菌群,诱发二重感染,用药期间注意观察患者有无腹泻等不良反应。

总结分析

尿路感染可分为单纯性尿路感染和复杂性尿路感染。复杂性尿路感染发生在泌尿系损伤时,常常由器械操作或梗阻(置管、结石、解剖异常、神经源性功能不全等)引起,病原菌多为较耐药的大肠埃希菌、变形杆菌属、克雷伯菌属、假单胞菌属和沙雷菌属等,肠球菌属和表皮葡萄球菌所致感染也有所增加。

复杂性尿路感染的治疗,应根据细菌培养及药敏试验结果选用抗菌药物,轻中度感染且全身症状轻微者可门诊治疗,选用喹诺酮类、头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸钾等药物口服,疗程2周左右;重度感染或可能有菌血症者需住院治疗,首先应根据尿液涂片检查结果给予经验治疗,可选用青霉素类、喹诺酮类、头孢菌素类、碳青霉烯类等药物,必要时联合氨基糖苷类药物,之后根据药敏试验结果调整抗菌药物,退热后可改用口服药物,一般总疗程2~3周。青霉素类、头孢菌素类及氟喹诺酮类在尿中浓度甚高,对敏感细菌所致泌尿系感染可作首选。

患者选用头孢他啶作经验治疗。头孢他啶为第三代头孢菌素,对大肠埃希菌、肺炎杆菌等肠杆菌科细菌和流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等有高度抗菌活性,适用于敏感革兰阴性细菌所致的复杂性尿路感染。《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》推荐头孢他啶治疗泌尿系感染的成人剂量为“1~2g,每8~12小时1次”,SFDA批准的头孢他啶说明书推荐“一日2~4g,分2次静脉滴注或静脉注射;但对65岁以上老年患者剂量可减至正常剂量的2/3~1/2,一日最高剂量不超过3g”,复达欣(注射用头孢他啶)说明书则建议:“对于尿路感染及许多较轻的感染,一般每12小时500mg或1g已足够;鉴于急性患病老年人的头孢他啶的清除率有所减低,尤其在年龄大于80岁的患者,其每天的剂量一般不能超过3g”。鉴于《抗菌药物临床应用指导原则》中“多数药物的尿药浓度远高于血药浓度,则可应用较小剂量(治疗剂量范围低限)”原则,头孢他啶在体内不代谢,静脉给药后24小时内以原形自尿中排出给药量的84%~87%,尿药浓度远高于血药浓度的特点,以及患者83岁因素,将头孢他啶剂量调整为“1g,每天2次”,感染得到良好控制。

来源:药学服务案例解析丛书.感染性疾病分册
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