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收藏 || 如何准确识别急性心肌梗死?

Tags: 急性  心肌梗死  误诊  更新:2018-1-12
急性心肌梗死( acute myocardial infarction,AMI) 是冠心病最严重的后果,约有20% 的AMI因缺乏典型临床表现、心电图特征和心肌酶学改变,易误漏诊。

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如何鉴别诊断

1.急性胃肠炎

急性胃肠炎是胃肠黏膜的急性炎症,临床主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热等。本病常见于夏秋季节,多因饮食不当、暴饮暴食或食入生冷变质、不洁的食物而发病。本病易与疼痛部位不典型的AMI 相混淆而引起误诊,多误诊为急性下壁心肌梗死。二者可根据病史、腹部体征( 急性胃肠炎常表现为剑突下或脐周压痛) 、心电图和( 或) 血清酶学检查加以鉴别。

2.动脉夹层

主动脉夹层常可产生类似心肌梗死的胸痛,胸痛部位常较高,位于近胸出口处,疼痛呈撕裂样,多持续不缓解。仅有5%~10% 的主动脉夹层患者无胸痛表现。主动脉夹层起病常较AMI 更为突然,疼痛迅速达高峰且范围广泛,常反射至背、腰、腹部和小腿。本病虽可有休克症状,但病程中常伴有高血压。主动脉夹层还可产生压迫症状,致使双侧上肢血压不一致,单或双侧脉搏、颈动脉搏动减弱等。主动脉夹层患者行X 线和超声心动图检查可发现主动脉明显增宽,无AMI 心电图及血清酶学特征性改变。为确诊主动脉夹层,常需行主动脉造影和( 或) 磁共振检查。当主动脉夹层侵及冠脉时可出现心肌梗死表现,但很少见。

3.不稳定型心绞痛

不稳定型心绞痛疼痛部位和性质虽与AMI 相似,但心绞痛发作时间一般不超过半小时,多不伴有恶心、呕吐、休克等,且无血清酶学特征性变化( 肌钙蛋白T 可增高) ,心电图虽有ST段和T 波改变,但为一过性,一般不出现病理性Q波。本病需注意与非ST 段抬高型心肌梗死相鉴别。变异性心绞痛发作时,心电图ST 段明显抬高,T 波直立,并可伴有室性心律失常或缓慢性心律失常,对应导联ST 段明显下降,类似AMI 早期心电图表现,但发作缓解后,ST 段很快回至等电位线。

4.肺动脉栓塞

肺动脉栓塞起病突然,有胸痛、气急、发绀、咯血或休克等表现,无咯血症状的部分患者极易误诊为AMI。

肺动脉栓塞特点为:

①发病24 h 内多出现发热及白细胞升高;

②可发现肺动脉瓣区第2 心音亢进;

③心电图改变较AMI 快速而短暂,表现为急性电轴右偏,右室扩大及出现SⅠQⅢTⅢ波,Ⅰ导联出现新的S 波,Ⅲ导联出现异常Q 波甚或aVF 导联伴有T 波倒置,但Ⅱ导联无Q 波,有明显顺钟向转位;

④血清乳酸脱氢酶总值可增加,但乳酸脱氢酶-1 和心肌型肌酸激酶同工酶均不升高。放射性核素肺灌注扫描有助于本病确诊。

5.急性心包炎

急性心包炎常急性起病,伴有较剧烈而持久的心前区疼痛和心电图ST 段抬高。但心包炎患者常在胸痛发生前或同时伴有发热、白细胞升高,咳嗽、深呼吸时胸痛加重,坐位并前倾时胸痛减轻; 而AMI 所致疼痛与呼吸运动和体位无关。急性心包炎发病当日甚至数小时内即可听到心包摩擦音,而AMI 引起的心包摩擦音多于发病后2~ 5 d 出现,有时持续时间很短。急性心包炎心电图表现为普遍导联ST 段呈弓背向下抬高,无Q 波,伴有心包积液时可出现低电压。急性心包炎无血清酶学特征性变化。急性心包炎行超声心动图可观察心包积液情况,而AMI 合并心包炎时很少有积液,常见梗死区室壁运动异常。

6.急腹症

急性胆囊炎、胆石症、溃疡病穿孔、急性胰腺炎等急腹症常有上腹疼痛伴恶心、呕吐或休克症状,易与不典型AMI 混淆而导致误诊。可根据病史、腹部体征( 急腹症常有上腹明显压痛或反跳痛) 、心电图和( 或) 血清酶学检查加以鉴别。需注意的是,冠心病患者常合并有胆石症,当胆绞痛发作时,易诱发心绞痛和心肌缺血心电图改变。

7.食管破裂

食管穿孔或破裂可引起严重的胸痛。食管破裂患者疼痛多位于剑突下,且可反射至肩胛间区,常伴有呼吸困难、大汗和发绀,进而出现面色苍白、心动过速、休克以及纵隔气体体征( 胸壁、颈部和锁骨上窝触及捻发音) 。食管破裂患者心前区听诊Hamman 征阳性。站立位胸部X 线检查可发现纵隔气体和胸腔积液。钡剂造影检查多可发现破裂部位,但有时破裂处可被封闭而不能显示,此时行胸腔穿刺抽出酸性液体即可明确诊断

8.应激性心脏病

应激性心脏病发作突然,绝大部分患者临床症状与AMI 类似。该病主要特点为: 以中老年女性居多; 发病前有强烈的心理或躯体应激状态; 症状和心电图表现类似AMI,心电图典型表现为ST 段抬高、广泛T 波倒置、异常QS 波等,但绝大多数患者冠脉造影无明显的固定狭窄; 具有心肌酶和受累心肌节段不平行现象,即酶释放较少、受累心肌节段运动异常相对广泛; 急性期患者心脏收缩功能低下,超声心动图和心室造影表现为节段性室壁运动异常( 累及前壁和心尖部) ,但心功能常在短期内恢复。

如何防止误诊?

1.提高对AMI 临床表现的认识

2.详细询问病史,仔细体格检查

临床医师在病史询问时既要注重患者临床症状的演变过程,又要注重既往史、家族史等的询问。体格检查时应全面细致,特别要注意心脏听诊,并关注血压变化。对年轻患者,尤其应注重采集吸烟、超重、高胆固醇血症、高血压、冠心病家族史等青年冠心病危险因素,以及是否有大量吸烟、酗酒、暴饮暴食、过度劳累、精神紧张、情绪激动等诱发因素。

3.及时捕捉与AMI 有关的临床征象

对于老年患者突发不适,特别是表现为以下临床征象时一定要警惕AMI 的可能:

①突发性心衰或慢性心衰突然加重;

②无明显原因出现周围循环衰竭;

③突然出现严重的心律失常,伴大汗、恶心、呕吐,经抗心律失常治疗后不见好转;

④突发抽搐、意识障碍等脑循环障碍症状;

⑤突发上腹、颈、肩、上肢、牙、咽部疼痛且无相应局部体征,伴胸闷、大汗、恶心、呕吐;

⑥不明原因低热。此时一定要全面分析病情,拓宽诊断思维,及时完善相关检查。

4.及时行心电图和心肌损伤标志物检测

对于可疑患者,要及时行心电图及心肌损伤标志物检测,并动态观察。

典型的ST 段抬高性AMI( ST-segment elevationmyocardial infarction,STEMI) 心电图表现为: 面向心肌坏死区,ST 段抬高呈弓背向上型; 宽而深的Q 波;T 波倒置; 背向心肌坏死区导联则出现相反改变,即R 波增高,ST 段压低和T 波直立并增高。

新版心肌梗死诊断指南强调新发的缺血性心电图改变,即新发的ST-T 改变或LBBB。一般来说,有疑似症状并有新出现的LBBB 即应考虑为STEMI。

以下心电图改变对诊断早期不典型AMI 颇有价值:

①Ⅲ导联出现病理性Q 波,aVF导联Q 波宽度≥0.02 s,Ⅱ导联见小波,即可肯定下壁心肌梗死诊断;

②出现小Q 波,深度不及后继R波的1 /4,但宽度> 0. 04 s,且粗钝切迹,虽未达病理性Q 波诊断标准,但与出现病理性Q 波有同等诊断价值;

③Q 波出现动态变化,Q 波加深加宽或新出现小Q 波;

④发病最初几小时内ST 段轻度抬高,发病1~2 d 心电图监测发现R波较前降低及病理性Q波,即可确诊;

⑤超早期有高大对称的T 波,心电图监测出现T 波低平而后倒置等演变过程,亦可确诊

⑥当心电图出现LBBB 波形时,并伴有与QRS波同向的ST 段抬高和至少2 个胸导联ST 段抬高>5 mm,则强烈提示AMI。

5. 合理应用特异性影像学检查

超声心动图

超声心动图的优点在于可以很好地反映心肌厚度、室壁运动情况、乳头肌功能和是否存在心室缺血及坏死性穿孔等。声学对比剂的应用能够使其更加清楚地显示心内膜情况。M型超声心动图主要表现为室壁节段性运动异常。一般AMI 发病12 h 后即可出现相应梗死区的心肌运动异常。前壁及前间壁AMI,多有室间隔矛盾运动或右室前壁运动异常; 下壁及后壁AMI,左室后壁运动幅度减低或消失。AMI 发病后室壁厚度也会随之发生变化,主要表现为收缩期室壁变薄、室间隔收缩期增厚减低和运动异常、收缩期间隔变薄等。而部分正常心肌则表现为代偿性运动增强、收缩增厚和运动幅度增加。室壁节段性运动异常在切面超声心动图中也可清晰显示。AMI 发生时,心电图出现病理性Q 波提示左室壁节段性运动异常,其中心尖部运动异常发生率最高。在AMI 并发症的诊断方面,超声心动图也独具优势。

冠脉CT检查

螺旋CT 血管造影( CT angiography,CTA) 提供的解剖学信息不但可以较准确判断冠脉狭窄程度,而且还可以检测粥样硬化斑块的性质及范围,临床可用于准确排除冠心病诊断。但是CTA无法确定相关病变是否会导致心肌缺血,对冠心病的诊断缺乏功能学方面评价,导致无法最终决定治疗方案,故在AMI 诊断中应用较少。多层螺旋CT灌注成像( multislice spiral computed tomography perfusionimaging,MSCTP) 在静息状态下可以检测心肌梗死,延迟增强扫描时可以评价心肌的存活性。

冠脉造影

目前冠脉造影是诊断冠心病的一种常用而有效的方法,被认为是诊断冠心病的“金标准”。冠脉造影可清楚显示左或右冠脉主干及其分支管腔,了解血管有无狭窄,并可清晰显示病变的部位、范围、严重程度及血管壁情况,有利于及早明确诊断并决定治疗方案,还可用于判断疗效。

原始出处:刘亚萍,余剑波,误诊疾病数据库2004-2013年单病种误诊文献研究:急性心肌梗死. 临床误诊误治,2016年7月第29卷第7期
作者:格格   来源:医格APP 
精彩评论:
sunsmile 2017于 2018-2-23 评论道:
学习了
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sunsmile 2017于 2018-2-23 评论道:
学习了
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jyzxjiangqin于 2018-2-23 评论道:
快速诊断急性心梗.
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Y—xianghai于 2018-2-23 评论道:
学习了新知识
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杨利洪于 2018-2-23 评论道:
学习了提高了
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yjs木玉于 2018-2-23 评论道:
好好好好好好好好
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wqkm于 2018-2-23 评论道:
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