ESO-ESMO晚期乳腺癌国际共识指南更新了！看看不同类型乳腺癌怎么治？

Tags: 乳腺癌作者：JADE SNOW 更新：2018-07-31

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医生/护师

晚期乳腺癌包括局部进展期乳腺癌和转移性乳腺癌，其中转移性乳腺癌的中位总生存期仅为3年左右，5年生存率约为25%，那么关于这部分患者该如何诊治？

近期，《肿瘤学年鉴》在线发表第四版《晚期乳腺癌国际共识指南》，该指南由欧洲肿瘤学院（ESO）、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）、中国医学科学院肿瘤医院等全球48家癌症研究机构的乳腺癌专家共同起草完成。

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化疗总则

1. 晚期乳腺癌首选单药序贯化疗，快速进展、危及生命或急需缓解症状控制进展的患者可考虑联合化疗。（证据等级：I/A）

2. 如无禁忌症，既往辅助治疗中未接受过蒽环类或紫杉烷类化疗药的患者可首选蒽环类或紫杉烷类化疗药。

为避免严重脱发给患者造成恐惧感也可考虑卡培他滨或长春瑞滨。（I/A）

3. 如对蒽环类耐药或既往化疗中蒽环类药物累积量已达毒性剂量且未使用过紫杉烷类药物，首选紫杉烷类，可单药也可以其为基础联合用药。

为避免严重脱发给患者造成恐惧感也可考虑卡培他滨或长春瑞滨。（I/A）

4. 在既往辅助治疗中使用过蒽环类及紫杉烷类药物且不需要多药联合化疗的患者，首选卡培他滨，长春瑞滨或艾日布林。其他还可选择吉西他滨、铂类、紫杉烷类或脂质体蒽环霉素。

需根据药物不良反应、既往治疗用药、患者意愿以及药物的可获得性进行综合考虑。（I/A）

5. 既往治疗中，患者使用紫杉烷类获得了1年以上的无进展生存期，如发生进展，可再次使用紫杉烷类药物。（I/B）

6. 既往治疗中，患者使用蒽环类获得了1年以上的无进展生存期，且累积剂量未达毒性剂量，治疗过程中未发生心脏毒性反应，如发生进展，可再次使用蒽环类药物。（I/B）

7. 无需快速减瘤的患者，可考虑节拍化疗，首选CM方案（低剂量口服环磷酰胺和甲氨蝶呤）。其他方案可考虑卡培他滨和长春瑞滨。

【节拍化疗是指用低剂量(常规剂量的1/10-1/3)、高频率、持续性给药方式来治疗晚期癌症，但尚需临床研究对比节拍化疗与标准剂量化疗的疗效。】（I/B）

8. 化疗方案的组成以及持续时间需根据患者情况个体化考虑。（I/A）

9. 一般情况下，化疗应进行至疾病进展或出现不可耐受的毒性反应为止。（I/B）

HER2(+)晚期乳腺癌

1. 除存在禁忌的情况外，应在早期（一线治疗）对所有HER2(+)晚期乳腺癌患者提供抗HER2治疗。（I/A）

2. ER+、HER2+晚期乳腺癌患者，如选择内分泌治疗+抗HER2治疗作为一线方案，可选择双靶疗法（帕妥珠单抗+曲妥珠单抗或拉帕替尼+曲妥珠单抗）。（I/B）

3. ER+、HER2+晚期乳腺癌患者，如选择化疗+抗HER2治疗作为一线方案，且从中获益，化疗结束后可选择内分泌治疗+抗HER2治疗作为维持治疗，直至疾病进展、出现不能耐受的毒性或或患者拒绝接受治疗。（B）

4. 既往辅助治疗中接受曲妥珠单抗治疗获得无病生存期＞12个月或既往未接受过曲妥珠单抗治疗，HER2+晚期乳腺癌患者的一线方案可选择化疗联合曲妥珠单抗，在无病生存期及总生存期方面要优于化疗联合拉帕替尼。（I/A）

5. 既往未接受过抗HER2治疗的患者，一线方案应选择化疗+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗，研究证实此方案获得的OS优于化疗+曲妥珠单抗。（I/A）

6. 既往接受辅助治疗过程中使用过抗HER2治疗的患者，化疗+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗应作为一线方案的重要选择。（I/A）

7. 目前没有数据支持疾病再次进展后使用化疗+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗（即疾病进展后继续双靶治疗），因此除了临床试验外，三种药物治疗方案不应在疾病再次进展后使用。（E）

8. 既往未接受过化疗+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗的HER2+晚期乳腺癌患者，一线方案后可考虑此方案。（II/B）

9. 以曲妥珠单抗为基础的一线治疗后，可考虑T-DM1进行二线治疗。（I/A ）

10. 以曲妥珠单抗为基础的治疗进展后，一部分患者可考虑曲妥珠单抗+拉帕替尼。（I/B）

11. 当无帕妥珠单抗时，一线治疗可以是曲妥珠单抗+长春瑞滨/紫杉烷类。（I/A ）

12. 对于较后线治疗，曲妥珠单抗可以与几种化疗药物联合使用，包括但不限于：长春瑞滨（一线治疗未使用的情况），紫杉烷类（一线治疗未使用的情况），卡培他滨，艾日布林，脂质体蒽环类，铂类，吉西他滨，或环磷酰胺+甲氨蝶呤节拍化疗。

需根据药物毒性、既往用药及患者情况综合考虑选择，进行个体化治疗。（II/A）

13. 联合曲妥珠单抗+帕妥珠单抗双靶向的化疗药物可选择多西他赛[I/A]或紫杉醇[I/B]，也可以是长春瑞滨[II/A] 、白蛋白结合型紫杉醇[II/B] 或卡培他滨[II/A]。

ER(+) 、HER2(-)晚期乳腺癌

1. 除存在脏器危象或内分泌治疗抵抗证据外，即使有内脏转移，内分泌治疗也仍是激素受体阳性晚期乳腺癌患者的首选方案。（I/A）

2. 对于年轻的绝经前晚期乳腺癌患者，建议首先进行去势治疗（卵巢抑制/消融），去势治疗达到绝经状态后，按照绝经后晚期乳腺癌内分泌治疗原则进行治疗。（A）

3. 绝经前女性，首选卵巢抑制/消融联合内分泌治疗。（I/A）

4. 卵巢抑制是指通过药物进行卵巢功能抑制，卵巢消融是指通过腹腔镜进行双侧卵巢切除术，选择何种去势方法需根据患者实际情况进行选择。（C）

5. 拒绝卵巢抑制/消融的绝经前女性患者，只能选择他莫昔芬进行内分泌治疗，但专家组认为此方案并不是最优方案。（I/D）

6. 绝经后、接受去势治疗的绝经前或围绝经期患者的首选一线内分泌治疗方案取决于既往辅助内分泌治疗的疗程、类型以及辅助内分泌治疗结束后到复发的时间，可以是芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑等）、他莫昔芬或氟维司群。（I/A）

7. 研究发现，CDK4/6抑制剂（Abemaciclib、瑞博西尼、帕博西尼）联合芳香化酶抑制剂可延长中位无进展生存期至10月以上，这促使其成为绝经后、接受去势治疗的绝经前或围绝经期患者的首选方案，但目前的研究不包括辅助内分泌治疗后12个月内复发的患者，故此类患者不建议选择此联合方案。（I/A）

8. 对于既往接受过内分泌治疗但未接受过CDK4/6抑制剂的患者，可选择CDK4/6抑制剂联合氟维司群进行二线治疗，该方案可将无进展生存期延长至6-7月。（I/A）

9. 二线治疗也可选择依维莫司联合芳香化酶抑制剂，研究发现，该方案可延长无进展生存期，但在总生存期方面尚无显着获益，需综合考虑。（I/B）

10. 他莫昔芬或氟维司群可与依维莫司联合使用。（II/B）

11. 经依维莫司治疗的患者，尤其是老年人，必须积极预防、治疗及监测不良反应。（I/B）

12. 内分泌治疗的最优药物序贯方法尚未确定，需根据既往辅助/新辅助治疗用药、肿瘤负荷、患者意愿、经济负担进行综合考虑。绝经后、接受去势治疗的绝经前或围绝经期女性患者、男性患者（尤其是接受LHRH激动剂治疗者）可选择的内分泌治疗方案有芳香化酶抑制剂，他莫昔芬，氟维司群，芳香化酶抑制剂/氟维司群+CDK4/6抑制剂，芳香化酶抑制剂/他莫昔芬/氟维司群+依维莫司。（I/A）

13. 一项3期临床试验显示，与单独使用芳香化酶抑制剂相比，非甾体类芳香化酶抑制剂联合氟维司群用于绝经后患者的一线治疗，可显着改善无进展生存期及总生存期，但相似涉及的第二个试验却并未发现获益。亚组分析表明，这一获益限于之前没有使用过辅助内分泌治疗（他莫昔芬）的患者。基于这些数据，之前未使用过辅助内分泌治疗的晚期乳腺癌患者，或许可以使用此联合方案。（II/C）

14. 化疗联合内分泌治疗并没有表现出生存收益，临床试验之外不应采取此方法进行治疗。（II/D）

15. 化疗后进行内分泌维持治疗，以保持抗肿瘤疗效是一个合理的选择，但这种疗法尚未在随机试验中进行评估。（III/B）

三阴性晚期乳腺癌

1. 目前对于非BRCA相关的三阴性晚期乳腺癌，无数据研究支持特定的化疗方案推荐。因此，对于HER2阴性乳腺癌的所有化疗推荐方案同样适用于三阴性晚期乳腺癌。（I/A ）

2. 在既往辅助/新辅助治疗中使用过蒽环类药物（联合/不联合紫杉烷类）的三阴性晚期乳腺癌患者（无论BRCA状态），优先考虑使用卡铂化疗，因其与多西他赛相比，疗效类似，毒性更小。（I/A ）

3. 雄激素受体是晚期三阴性乳腺癌的一个潜在治疗靶点，目前有少量数据证明恩杂鲁胺和比卡鲁胺可能有效，证据等级较低，除参加临床试验外，不建议使用。（II/D）

4. 既往辅助治疗中使用过蒽环类药物（联合/不联合紫杉烷类）的BRCA突变相关的三阴性晚期乳腺癌或内分泌治疗抵抗的晚期乳腺癌，如未使用过铂类药物，可首选铂类药物。（I/A ）

5. BRCA突变的晚期三阴性乳腺癌或Luminal型晚期乳腺癌，可选择PARP抑制剂：奥拉帕利或talazaparib。（I/B）

来源：医学界肿瘤频道

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