“它”能记录患者就医感受 倒逼医院改进机制

“以患者为中心”理念的提出，促使患者体验成为卓越医院的发展战略。通过提供高质量医疗服务，提升运营、服务及设施质量来满足甚至超越患者期待，从而实现医院的可持续发展。第三军医大学新桥医院通过第三方进行住院患者体验测评，遴选优先项目实施改进方案，取得了显着成效，有效促进了医疗服务品质水平持续提升。

2015年1月-2016年6月，每月对25个临床科室44个病区住院患者进行抽样调查，每科室抽样量占日均在院患者的41.41%~50.35%，科室患者数量少于10人者抽样量为100%。对测评前连续3天在同一时间区段的全部在院患者总量及各科室分量数据。分别计算日均患者量综合考虑医院科室布局、学科重要性、科室体量及在全院占比等变量系数，建立抽样数学模型系统，研究者录入上述相应维度数据后，系统自动测算出全院住院患者抽样总量及各科室抽调样量。

患者入选标准：①拟出院患者或住院时间≥3d（产科≥1d）；②具有中文阅读理解能力（能够理解问卷内容涵义），年龄≥16岁；③愿意参加调查（调查前取得患者同意并签署知情同意书）。排除标准：①精神病患者；②急危重症患者；③情绪不稳定患者（依据临床诊断结果）。

1.2.1 测评工具   在对美国、欧洲及澳洲顾客满意度指数测评工具及现状文献调研的基础上，根据医药行业特点和我国医院管理实际，借鉴澳大利亚维多利亚州患者满意监测工具（Victorian Patient Satisfaction Monitoring，VPSM）和美国Picker研究公司满意度测量工具（Patient Satisfaction Questionnaire，PSQ）量表等，结合JCI标准和国家等级医院评审标准，通过专家访谈、患者评议，以“患者就医过程的经历与体验”为主线，总结提取13个关键环节，45个核心监测指标。住院患者问卷内容包括：（1）一般资料。患者年龄、性别、居住地等。（2）医疗服务品质评价指标.按照诊疗质量感知、服务过程体会、患者权益与安全、后勤综合支撑、费用疗效评价等5个维度，共设计17个具体指标，45个问题。各指标根据患者体验感知度细化应答内容，对应Likert 5级标度法，按很满意、满意、一般、不满意、很不满意分别赋值5、4、3、2、1分；各指标品质指数得分以［(“很满意”频数×5+“满意”频数×4+“一般”频数×3+“不满意”频数×2+“很不满意”频数×1)/被调查人数] ×20（百分满分）表示。（3）患者本次就医的总体满意率、认同度、忠诚度及开放性意见建议。问卷整体信度的Cronbach‘sα值为0.989，经 KMO 和 Bartlett 球体检验，本研究的KMO 值为 0.972，Bartlett球形检验χ2 =20092.355，差异有显着性意义（P＜0.001），结果可信。

1.2.2 测评方法及优先改进方案    采取现场问卷调查，由重庆至道医院管理有限公司指派经统一培训的调查员作为第三方，携带移动PAD至患者床旁进行数据采集，采集时要求医护人员回避，即时上传云服务器储存并行数据分类分析。通过重要性矩阵分析，以重要程度为横坐标，以品质指数为纵坐标，形成4个区域，对17个二级指标进行权重分类，找出优先改进项目。改进模块为诊疗措施、服务流程、辅技支持、后勤保障等（见表1，图1）。各部门根据管理职能，选取患者体验调查数据较差的医护三级查房、入院办理流程、超声等候时间、膳食保障、卫生保洁等项目进行持续质量改进。

按照品管实施十大步骤，确定1年半改进周期，并进行成效评估。2015年1-6月为改进前期，包括全员动员、基线调查、数据解读、项目遴选、改进计划、根因分析，2015年7-12月为改进中期，包括对策拟定、实施改进和效果确认，2016年1-6月为改进后期，包括效果持续监测。

用SPSS 22.0统计软件对3个阶段数据进行统计学分析，每一阶段调查样本的比较采用方差分析（各类检验的检验水准均取α=0.05）。

2015年1月至2016年6月共测评患者22 683例，有效问卷22 683例，有效回收率100%。2015年1-6月（7 539例）、2015年7-12月（7 503例）、2016年1-6月（7 641例）三个阶段调查的患者在年龄、性别、居住地无统计学差异（P＞0.05）。样本的人口学社会特征见表2。

通过对3个时间段总体满意率、认同度、忠诚度比较发现，改进前、中、后的患者住院感知总体满意率、认同度和忠诚度呈持续上升趋势。单因素方差分析结果表明，改进前、中、后患者总体满意率、认同度及忠诚度的差异具有统计学意义（p <0.001）。见表3。

2.3 医疗品质指数及各指标得分情况

通过持续质量改进，改进中总体医疗品质指数较改进前有明显提升，由83.32分提升至89.75分，改进后阶段维持较好并持续提升达91.63分，诊疗性价比感知、后勤保障、服务效率等17个二级评价指标的品质指数在改进中和改进后均呈上升趋势，其差异具有统计学意义（p <0.001）。

患者体验是患者在就医过程中的亲身经历和观察感受。患者体验调查应用“黑匣子理论”记录患者能够感知的就医经历，由医学和管理专家进行分析评判，寻求质量改进机会，患者满意程度是对医疗服务质量的全面评价。美国患者体验是美国医学研究所（IOM）提出的6个医疗质量目标之一，是评价医疗服务质量和效果的重要指标；在欧美发达国家已成为对医院付费、管理以及患者就诊时选择医院的重要依据。现代医院管理模式从以医院为主导向以患者需求为导向的倒金字塔管理模式转变，这促使医院管理者需进行思想多维型改变、管理效度型改良、行为导向型改进，建立大数据互联网医疗下的“逆向思维”，形成质量改进倒逼机制。提高患者体验测量结果，能够体现出医疗服务质量持续改进、医疗管理水平不断提升。

基于问题为导向的改进，需要健全的组织机构，确保发现问题的反馈和改进效果的追踪，形成循证管理的闭环。该院建立了“医院品管委员会-机关品管联络小组-科室品管小组”三级品质管理组织机构，委员会下属的品质管理办公室是患者和医院管理者之间的桥梁，以第三方视角将患者体验数据进行汇总分析，通过“四会四网”（满意度整改例会、品质管理办公室例会、院周会、住院总例会和云平台、网站、短信、微信）及时反馈，提出解决建议，为品质管理委员会决策提供依据。建立三级品管机构，为组织战略的顺利实施提供了有力支撑。

医疗服务质量调查从“患者满意”过渡到“患者体验”是从认识论到测量工具的革新，是将“感知质量调查”和“服务落实调查”的技术思想融为一体，包含了国家等级医院评审标准核心条款的刚性要求。该院将45个患者体验调查项目转换为医疗服务品质评价的结果指标，通过根本原因分析、聚类分析、关联分析，与医疗质量监测指标对接，构成了结果-过程-结构3个层面、立体管控的185个可量化的监测指标，形成了基于患者体验的根因式指标体系。医教部、政治部、院务部、护理部按照职能分工，就牵头分管指标进行日常督查和重点监管，促进了住院患者总体满意度、认同度、忠诚度提升，更促进了医院品牌竞争力持续提升。

在诊疗措施改进落实中，针对三级查房的薄弱环节，医教部通过分析各科室人力资源配置，标化查房要素和流程，强化进修生、住院规培生的教育培训，加强三级查房制度督导与监管，主治医师查房频次达标率（每日1次）由改进前90.33%提升至97.25%，住院医师查房频次达标率（每日2次）由改进前65.75%提升至87.42%，医生查房细致程度满意率由改进前88.87%提升至96.56%，实现了患者参与的质量管理新模式。

在改善服务流程方面，由医教部牵头，协同院务部、护理部，引入TPS管理模式，进行现有流程梳理，积极开展院前检查，研发全信息化智能管理软件，再造入院流程，实施一站式服务，减少了以往入院办理环节，患者满意率由改进前的83.15%提升至95.06%，入院等候及办理平均时间由单患者平均75min缩短至28min，大大提升了患者就医体验感。

在后勤保障方面，院务部重点抓卫生保洁、膳食服务、安保措施等环节，成立品管圈进行持续质量改进，使保洁满意率由改善前的81.97%提升至93.64%，膳食满意率由72.49%提升至87.40%，安保满意率由82.43%提升至93.20%。

在护理管理方面，护理部狠抓护士服务品质和专业技能培训，强化基础护理管理，规范护士查房和巡视标准，使静脉一次穿刺成功率由93.90%提升至98.02%，床单位清洁满意率由79.81%提升至93.32%，护士巡视病房满意率由82.75%提升至96.11%，促进了护理质量持续改进。

由于第三方调查机构具有独立性，患者对第三方调查的信任度高，就医体验评价较为客观、公正，数据较医院自我调查真实、可信，具有后期应用价值。但目前较多医院选择使用第三方患者体验调查，仅为了达到等级医院评审条款要求，并非期望通过分析数据进行质量改进；部分卫生主管部门选择第三方患者满意度评价医院，仅限于排名通报，并未与院长绩效挂钩，更未与医保付费关联。因此，提出以下建议：第三方机构进行患者体验调查，一是需重视现场数据采集的质量控制，预防人为因素干扰而导致数据失真。二是应加强对患者体验数据分析师的培养，使之为下一步医院质量改进提供理论和实践支撑。针对调查结果是用于医院服务管理提升，还是作为医院绩效管理的指标和杠杆，还有待于进一步探索。

来源：中国卫生质量杂志

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