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医路相伴，成就大医
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血管成形术是指使狭窄的血管恢复原来形状的一种方法，主要用于冠心病、心肌梗死的治疗。
阜外心血管医院高鑫教授在CT2019讲解了经皮肺动脉血管成形术围术期管理应重点注意的问题。
一、各项检查
术前常规检查如下，但要特别重视肺动脉CTA。
二、抗凝管理
华法林：目标INR 2.0-3.0
维生素K拮抗剂：有多重药物-药物和药物-食物相互作用，因此在不同病人剂量差异较大，需频繁检测使INR 2.0-3.0。
新型口服抗凝药应列为VTE的一线抗凝治疗，AT10推荐由于华法林。常规选用利伐沙班，原应用华法林的患者入院侧INR，如小于1.8-2.0，则启用利伐沙班20mg qd。大动脉炎肺动脉受累患者围术期应用利伐沙班，术后考虑用阿司匹林及他汀类药物维持。
三、血糖管理
对大多数患者来说血糖应维持在7.8mol/l-10.0mol/l。在能安全达标的前提下餐前血糖应尽可能小于7.8mol/l，且随机血糖小于10mol/l。
四、血压血脂管理
抗高血压治疗：血压应控制在140/90mm Hg以内
调脂治疗：治疗目标为LDL-C低于2.60mol/l；对于极高危患者LDL-C应低于1.8mol/l
五、预防对比剂致急性肾损伤
包括：基础肾功能评估；术前危险分层；水化治疗；控制对比剂的用量
六、含碘造影剂患者的处理流程
七、具体对比剂使用
肾功能正常患者：对比剂剂量控制在4-6ml/kg以内，总量不宜超过300-400ml，并予以充分水化。
慢性肾病患者可根据肌酐清除率计算对比剂使用剂量，限定最大对比剂使用剂量。
推荐的水化方法：造影前至造影后，持续静脉滴注生理盐水1.0-1.5ml/kg/h，保持尿量75-125ml/h。
八、合并心力衰竭的处理
合并CHF者行BPA的围手术期死亡风险增加，必须干预。BPA前过渡性治疗，降低肺动脉阻力、改善血流动力学、纠正右心衰，以减少BPA围术期并发症风险。不利之处在于利尿治疗会同时降低PAMP，会消除可能同时存在的毛细血管后肺高压。
九、术前准备
简要介绍手术方法，消除患者紧张情绪，术前保证良好的状态。
常规术前操作包如下
十、术后
返回病房后，即刻监测生命体征。
十一、术后次日复查
血常规；B型钠酸胎；D-二聚体；心梗三项；电解质+肝功+肾功+心肌酶谱+血糖；远达正侧位胸片；动脉血气分析。
十二、术后并发症
文献表明并发症发生率36.3%，多于其他介入治疗。原因包括介入治疗的血管数量多、血管随呼吸运动不能避免，肺血管容易受损。
并发症主要包括：
重点介绍发病率很高的几种并发症：
1、急性肺出血
术后即可发生，发生率高达30%。
2、亚急性肺出血
往往是由于肺动脉扩张，后破裂后缓慢渗出所致。
3、再灌注肺水肿
也是外科肺动脉血栓内膜剥脱术的主要并发症，早期BPA的文献较常见，但近期文献发生率减少，提示岁经验的积累其发生率下降，主要为技术原因。
十三、治疗
无创正压通气，气管插管呼吸机辅助呼吸，必要对ECMO类固醇激素的疗效仍需证实
输注白蛋白，提升胶体渗透压，后在辅助利尿。以上措施认为对预防BPA后肺水肿无效。
十四、预防
危险因素包括：平均肺动脉压的升高，左右和住肺动脉直径指数升高，球囊动脉直径比升高，远端扩张后压力仍然升高。
最新文献2019回归分析表明，完全闭塞性病变是操作相关并发症的唯一的危险因素
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