梅斯医学MedSci APP
医路相伴,成就大医

儿童临床研究的伦理问题

Tags: 儿童  临床研究  伦理  更新:2020-3-29

儿童作为弱势人群参与临床研究长期是社会颇具争议的话题,儿童并非成人的简单“缩小版”,成人临床研究的结果无法直接套用于儿童,而儿童有权享有最佳的健康。随着儿童医疗安全问题日益受到关注,为了获得儿童健康相关知识,研究儿童疾病的医疗风险,获得有效的治疗方法,开展涉及儿童的临床研究是医学研究不可避免的重要部分。

一、开展儿童临床研究的必要性和合理性

长期以来,由于儿童被认为作为临床研究受试者更为敏感、更易受伤害,很多临床研究的受试者入选标准都排除了儿童,很多新技术、新药物因缺乏儿童临床研究信息而只能依赖于成人临床研究的结果。而儿童作为一个特殊的群体其解剖生理、功能代谢、肾清除率、体重与体表面积等方面均与成人存在较大的差别,其药代动力学与药效学随着体格发育水平和年龄变化而变化,不仅影响了药物的疗效,还影响了药物在体内的分布。因此,一项新技术、一种新药物运用于儿童不能简单在成人基础上做“减法”。

《赫尔辛基宣言》(2013修订版)提出,“应使那些在医学研究中缺乏代表性的人群有适当的机会参加研究”。因此,纳入儿童参与临床研究是符合《赫尔辛基宣言》要求和医学伦理原则的。一方面,研究应基于公平分配研究负担和利益的考虑选择受试人群,儿童有权从对成人研究显示有治疗效应的研究中受益,特别是当没有更好的或等效的治疗方法时。另一方面,应尽可能保护儿童不被过多地用作受试者。涉及儿童的临床研究,唯有研究是针对儿童的健康需要且是儿童群体优先关注的健康问题,且此项研究在非儿童人群中无法开展的情况下,方能认为该研究是正当的。此外,儿童群体应能从研究获得的知识、实践或干预措施中获益。

二、儿童受试者的特殊性

儿童临床研究是指任何以儿童为受试对象进行的医学研究,以确定治疗方法的安全性和有效性。作为弱势群体之一,儿童没有足够的能力、智力等来应对研究过程中可能发生的不利事件,保护自身利益。

1.生理特征 儿童正处在体格的生长发育和各系统器官功能的发育成熟阶段,不同年龄段儿童具有不同的生理特点。任何群体参与临床研究都不可避免地面临风险,与成人相比,将同一治疗方法用于不同年龄段儿童受试者时,因机体代谢在不同年龄段儿童中具有多态性,疼痛、不适等研究不良反应发生的概率与强度亦会有所不同,且明显大于成人。此外,当不良反应发生时,低龄儿童受试者对不良反应的耐受力要低于大龄儿童受试者,年龄较大的儿童受试者相对更有能力承受风险。

2.心理特征 广义的儿童即未成年人,分早产儿、新生儿、婴幼儿、儿童、青少年多个阶段。不同阶段儿童的心理呈现不同的特征。儿童受试者在参与临床研究的过程中,面对陌生的环境及研究者,往往容易产生恐惧的心理,特别是当研究需采用采血等侵入性样本收集法时,儿童受试者易受到惊吓。需要指出的是,儿童受试者的心智尚未成熟,即使其参与的临床研究被认为是低于最小风险且能直接获益的,但其仍不可避免地会以“哭闹”等形式表达其非理性的“故意的反对”。而这又是获取儿童受试者的“赞同”需要关注的。

3.认知水平 我国《民法通则》规定,“十八周岁以上的公民是成年人,具有完全民事行为能力”,从我国法律法规角度出发,儿童不具有完全民事行为能力,不可以独立进行民事活动。我国的《药物临床试验质量管理规范(2003版)》指出,“儿童作为受试者,必须征得其法定监护人的知情同意并签署知情同意书,当儿童能做出同意参加研究的决定时,还必须征得其本人同意”。同时,我们也应该看到,随着生理的发育、学习和经验的积累,儿童认知水平在不断发展。因此,虽然从法律层面来说,儿童受试者参加临床研究的知情同意主体是其父母/法定监护人,但也应通过动态评估儿童受试者的认知能力来开展儿童受试者的知情同意。

三、涉及儿童临床研究需特别重视的伦理关注

基于儿童受试者特殊性的考虑,儿童临床研究在遵循国家法规、规范和国际指南要求的同时,应对以下几个方面予以特别关注。

1.研究目的:不可替代性

研究者开展儿童临床研究,其研究目的应满足:(1)临床研究针对的疾病或健康问题是儿童特有的,若以其他人群替代,研究将不能很好地进行;(2)临床研究旨在获得具有儿童特殊性的健康知识,且儿童能从中直接受益。以遗传病研究为例,尽管儿童能从中受益,但在受试者的选择上,选择成人和儿童均是可行的,那么儿童就不应纳入受试人群。此外,伦理委员会必须评估研究是否是已证实的假设。无论是伦理委员会还是研究者,应避免纳入儿童参与重复类似的研究。

2.方案设计:关注儿童利益保障

(1)安全保障 研究应充分考虑儿童群体的生理、心理、社会承受能力和药品代谢在不同阶段儿童可能具有的多态性,尽可能使儿童受试者的痛苦、恐惧最小化,包括:在儿童受试者熟悉的环境中开展研究;使用与儿童受试者年龄相适应的语言进行沟通;避免儿童受试者与父母/法定监护人分离;尽可能减少或降低在研究过程中的检查次数、程度、侵人性操作、采血量等。负责儿童临床研究的研究者应具有足够的资格、经验和时间照顾儿童受试者。

(2)对照组设置 对照组设计应均衡考虑研究的条件、科学性等,对照组的受益应不低于现有的最佳治疗。儿童临床研究的安慰剂对照研究的准入条件更为严格,应确保安慰剂不会使患儿遭受任何严重的风险或不可逆的伤害,同时应考虑儿童的成长性,避免使儿童受试者错失最佳治疗年龄阶段。安慰剂对照研究不等于不治疗,应确保安慰剂组获得最佳支持治疗和同样的临床随访,并且应采取措施控制风险,增加儿童受试者获益的考虑。

(3)隐私与私密保护 研究者必须制定高标准的、严格的儿童受试者隐私与私密的保护措施,考虑信息失密对儿童受试者的远期不利影响,保障儿童受试者在研究过程中和结束后个人信息的安全性。如签署保密承诺、研究方案中关于有儿童受试者个人可识别信息保密计划的描述、研究中以匿名方式处理数据、对资料进行编码以省略可识别身份的信息、研究结束后尽早销毁受试者个人可识别信息等。

(4)风险受益评估 优先选择儿童直接受益且不高于最小风险的研究项目是各国伦理规范和国际指南的基本原则。这主要涉及受试人群选择的合理性和最小风险评估两方面。受试人群选择的合理性。广义的儿童人群的疾病或健康问题并不简单等同于所选年龄段儿童受试者的疾病健康问题,因此,在进行儿童受试人群选择时,除非对入选儿童的年龄经科学测算有明确要求,一般从年龄、成熟度、心理等方面考虑优先选择大龄儿童。

最小风险评估

最小风险是指研究中预期发生的伤害或不适的概率与严重性,不超过人群在日常生活中或常规生理或心理检查中所出现的概率与严重性。儿童的最小风险评估,还包括社会/父母所能接受的日常生活风险标准。目前,对儿童最小风险的评估主要还是以基于对潜在受试儿童的年龄和健康状况的主观、经验性的判定为主,包括儿童的特殊性及对伤害的弱耐受性,伤害或不适的严重性,发生的时间、概率、持续时间、公平性,隐私保护不善的伤害,风险最小化的措施等。

临床研究入选儿童受试者应具有合理性:①研究风险没有超过最小风险且儿童受试者直接受益,或研究风险没有超过最小风险且儿童受试者没有直接受益,但研究有助于获得该儿童受试人群疾病相关的健康信息,儿童受试人群未来预期可能从研究中受益,则研究可以开展;②研究风险略超过最小风险,但儿童受试者直接受益,且研究风险与儿童受试者的受益平衡,受益至少与可替代的医疗相当,则研究可以开展;③儿童受试者没有直接受益,未来儿童受试者预期可能从研究中受益,且研究风险略高于最小风险,则研究可以开展,但风险不可超过太多,研究风险需与儿童受试者所接受或即将接受的医疗相当。值得注意的是,同一项干预措施对不同年龄段儿童受试者的风险大小是不同的,以心电图检查为例,对大龄儿童而言,其风险低于最小风险,但对低龄儿童、婴幼儿而言,因需要服用镇静药物而增加了风险,使风险可能大于最小风险。

(5)知情同意 所谓知情同意是指人类研究受试者享有知情同意权,研究者必须取得受试者知情同意才可开展研究,即研究者必须真实充分地向受试者说明有关人体研究的情况,如果受试者本人不能行使知情同意权,则必须取得与受试者没有利益和情感冲突的监护人或其他有合法资格者的代理知情同意。儿童的认知水平有限,涉及儿童的临床研究的知情同意主要由其父母或法定监护人代理,并不意味着不尊重儿童受试者的自主权。知情同意过程。由于医患信息的不对称,患儿及其家属易将医生所建议的治疗方法误认为是最佳的和/或唯一的。因此,在把儿童纳入临床研究前,研究者必须就研究的目的、假设、方案、可能的风险等相关信息进行详细、明确的解释,并给予患儿及其家属足够、充分的考虑时间和空间。父母或监护人作为患儿的法定代理人,以研究对象的不可替代性和最大利益、最小损害的最佳利益为标准,判断患儿参加研究与否。一般来说,当研究风险不大于最小风险或略大于最小风险,但儿童受试者能直接受益,且风险与受试者的受益均衡时,经伦理委员会审查同意,可以经父母一方或其监护人同意;当儿童受试者不能直接受益,但儿童未来预期可能从研究中受益,且研究风险略高于最小风险时,经伦理委员会审查同意,可以经父母双方的知情同意。知情同意是一个动态的过程,应贯穿于研究的各个阶段,研究者的每次访视都应有与儿童受试者及其父母或监护人关于知情同意的探讨,并提供任何可能影响受试者继续参加意愿的信息。对于持续时间较长的研究,研究者应充分考虑儿童受试者的成长发育因素,开展对儿童受试者成熟度的中期评估,并进行知情同意。

知情同意书 知情同意书的签署是以充分理解、自主选择为前提,知情同意书需注意:①信息要尽可能充分详细,应包括安慰剂对照研究的说明、随机对照研究的解释、对照研究组间受益风险比存在差异的说明、可选替代治疗的说明等,长度应适中,便于阅读。②语言要尽可能通俗易懂,针对父母/法定监护人与儿童受试者阅读水平的不同,可分别设计面向儿童和父母/法定监护人的不同版本知情同意书,儿童版知情同意书应采用图文结合的形式,如以视频、卡通画等形式向儿童受试者表述知情同意的内容。

孩子和父母是临床研究的核心服务对象

3.质量保证:全过程监督

研究过程的规范性、研究结果的可靠性、受试者利益的保障离不开对研究的全过程监督管理。伦理委员会是监督的主要执行者,在完成研究项目的立项伦理审查的同时,需对研究进行实时审查、跟踪和评估,包括开展现场访查,对相关研究结果进行全面解读,且应要求对全面结果予以发布,包括研究结果有利和不利的,以避免弱势群体参加已证实不利的研究。此外,应特别关注儿童临床研究知情同意的获取情况,如观察知情同意的过程是否存在因信息告知不全导致被误解为是一种医学治疗,审查知情同意书是否存在夸大疗效等诱导性语言,辨析父母/法定监护人是否因预期通过参加研究可获得利益而影响对儿童利益的正确判断。

儿童是一个特殊的群体,在医学科学的发展过程中,开展涉及儿童的临床研究是必不可少的,也是儿童获益于医学科学发展的有效途径。因此,建立涉及儿童的临床研究的特殊伦理保护,是确保儿童临床研究规范、有效开展的必要保障。

资料来源:

奚益群,唐燕,杨红荣等.涉及儿童临床研究的伦理关注.医学与哲学,2015,36(12A):35-37.

作者:奚益群,唐燕,杨红荣   来源:医学与哲学 

相关推荐