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冠状动脉-左心室微血管瘘1例

Tags: 冠状动脉  左心室  微血管瘘  更新:2018-6-13
引言

冠状动脉瘘是一种相对常见的冠状动脉畸形,其中多数通过瘘管瘘入心腔或者肺动脉,也有冠状动脉-支气管动脉瘘等少见病例。但冠状动脉-左心室微血管瘘是一种十分罕见的先天性心血管畸形。此类患者可以出现冠心病的缺血性胸痛症状,但本身却无特殊处理。随着冠状动脉造影的普及,此类疾病的检出率明显增加,近期我们在临床中遇到了几例,现由成都中医药大学附属医院心内科李享医生来分享其中一例。

病例介绍

患者女性,84岁,因“反复胸闷、胸痛20年,复发加重1周”入院。

入院前20年,患者开始逐渐出现活动后胸闷、胸痛、伴心悸,无咳嗽咳痰,无头晕黑矇,无反酸烧心等不适。患者在当地医院多次行心电图检查均提示“冠心病前壁心肌缺血”,未行进一步检查,长期口服依姆多、丹参滴丸、三七粉,自述症状控制可。入院前1周,患者胸痛症状再发,并伴有心悸,为求治疗患者来我院就诊,入院查体提示心脏相对浊音界向左下扩大,心脏各瓣膜区未闻及杂音。心电图检查提示窦性心律,广泛前壁导联T波倒置(图1)。胸部X片示:左心室丰满。心脏超声示左心房(46mm)及左心室(55mm)长大,左心室舒张功能降低。血生化、心肌损伤标志物、凝血功能检查未见异常。

排除禁忌症后行冠状动脉造影检查,结果示左冠状动脉血管粗大,未见管腔狭窄,远端与左心室通过众多毛细血管交通,舒张期心腔内呈“下雨状”造影剂浓集;加做左心室造影示舒张期左室内造影剂分布明显不均匀,基底部及流出道处较为浓集,前壁及心尖处造影剂稀疏;右冠状动脉造影未见血管扩张及狭窄,远端未见瘘管形成(图2)。

诊断为冠状动脉-左心室毛细血管瘘。予比索洛尔(2.5mg/d)治疗,患者症状好转出院。


图1 患者入院心电图检查结果  胸前导联广泛T波倒置





图2冠状动脉及左心室造影检查结果 A:左冠状动脉造影检查示血管粗大未见确切狭窄,远端与左心室通过众多毛细血管交通,舒张期心腔内呈“下雨状”造影剂浓集(箭头);B:右冠状动脉造影提示血管细小,未见确切心腔瘘;C:左心室造影示舒张期左室内造影剂分布明显不均匀,基底部及流出道处较为浓集,前壁及心尖处造影剂稀疏(箭头),考虑为微血管瘘血流冲击所致

讨论时间

冠状动脉瘘是指冠状动脉与心腔及其他血管间存在的异常交通,血液经瘘管分流至有关心腔及血管。通常为先天性的,少数为后天获得性的[1]。先天性冠状动脉瘘,由Krause在1865年首次描述,发生率约占先天性心脏病的0.27%~0.4%。而后天性冠状动脉瘘主要由于冠状动脉粥样硬化、大动脉炎、冠状动脉造影等手术和外伤引起。瘘口位于右心系统最为多见(约占90%),瘘口位于左心系统较为少见(约占10%)。冠状动脉瘘有多种分类、分型方法,根据Wearn分型方法将冠状动脉-心腔瘘分为三型:Ⅰ型为动脉-心腔型,即冠状动脉直接漏入心腔;Ⅱ型为动脉-窦状隙型,指冠状动脉与心肌的窦状隙网相交通;Ⅲ型为动脉-毛细血管型,指冠状动脉注入毛细血管,通过Thebesius静脉(心最小静脉)与心腔相通。本例患者为冠状动脉-左心室微血管瘘,符合冠状动脉心腔瘘Wearn分型中的Ⅲ型,临床上极为罕见(发生率约0.06%)。

冠状动脉-左心室微血管瘘血流动力学上改变为左向左分流,类似于主动脉瓣关闭不全改变。收缩期左室瘘口两端压力相近,所以分流一般只发生在舒张中期出现,导致左心室前负荷增大。长期容量负荷过重,可导致左心室舒张末内径进一步扩张,早期表现为左心室舒张末期压升高,病情进展则出现左心室舒张功能降低。少数患者可因压力逆传至左房、肺静脉时,可引起肺淤血或发生急性肺水肿,出现射血分数保留的心力衰竭。因分流量相对较小,故进展至射血分数降低的心力衰竭或全心衰竭的极为少见[2]。多数患者以冠状动脉“盗血”而表现为胸闷、胸痛等冠心病症状。如本例患者既往无高血压病、心肌病、心脏瓣膜病等相关疾病,超声检查提示左心室扩大,舒张功能不全,结合其心电图及造影检查结果,考虑其心绞痛症状与冠状动脉-左心室微血管瘘有关。

Thebesius静脉在冠状循环中直径最小的且分布最广,目前尚无确切手段评估与之相关的瘘管分流量、速度及压力等指标。临床上也无法进行介入封堵及外科结扎治疗[3]。根据既往研究报道,内科药物治疗中,多经验性给予β受体阻断剂控制心率、降低心肌氧耗;血管紧张素转化酶抑制剂对于减缓心脏重构、控制心衰发展可能有益。该例患者经比索洛尔治疗后,心绞痛症状有所缓解,但该疾病是否可能导致冠状动脉、左心室内形成附壁血栓等并发症尚无明确,建议长期随访观察。

原始出处:

[1]刘加立,蒋世良.冠状动脉瘘的介入治疗[J].中国介入心脏病学杂志,2004,12(6):367-368.

[2]张国兵,储光,温沁竹,等.冠状动脉-左心室微血管瘘的临床特点[J].中华心血管病杂志,2009,37(5):426-429.

[3]赵迎新,史冬梅,张维君,等.经导管弹簧圈栓堵法治疗先天性冠状动脉瘘[J].中国介入心脏病学杂志,2003,11(5):264-266.  

作者:孔令秋   来源:孔较瘦 
精彩评论:
151****8239暂无昵称于 2018-6-14 评论道:
学习了
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