关注癌症患者营养状况：营养不良严重影响肿瘤预后

在过去的半个世纪，全球癌症死亡率仍然十分的高。据世卫组织发布的全球癌症统计报告，2018年全球有1810万例新发癌症并且有960万人死于癌症。无论人类的科技、医疗水平如何进步，癌症仍然是全世界患病率、死亡率最高的一种疾病^[2]。如何降低癌症引起的死亡率并改善患者生活质量，一直是全球各国经济发展关注的重要议题^[1]。

营养不良可诱发癌症

早在20世纪60年代，流行病学研究就表明多种癌症与饮食营养因素之间的关系^[2]。例如，食管癌的高危人群通常饮食中缺少水果、蔬菜和动物产品，所以微量元素的缺失被视作食管癌高发的主要原因；同样的，蔬菜、水果高比例的饮食人群罹患胃癌的风险会大大降低，这和血清中维生素C、β胡萝卜素的水平增加密切相关^[3]。

根据2017年WHO发布的癌症简报，全球范围内近50%癌症患者的死亡（每年约890万人）归因于与营养不良相关的肿瘤，主要常见的为胰腺癌、食道癌、胃癌、肺癌、肝癌和大肠癌^[4]。其中肺癌、胃癌和肝癌的死亡率在2018年WHO统计的36种癌症中也处于前三的位置（表1）。那么对于不同类型的肿瘤患者，营养不良的状况具体有何不同呢？

表1 2018年36种癌症的新增病例和死亡人数统计

数据来源：GLOBOCAN 2018

消化道肿瘤患者是营养不良高危人群

有研究统计了韩国1588名癌症患者的肿瘤部位与营养不良发生率的关系，结果显示食管癌、胰胆管癌和肺癌患者的营养不良发生率要高于胃癌、肝癌和结直肠癌（图1）。其中食管癌、胰胆管癌和肺癌患者的营养不良发生率分别为52.9%、47.6%、42.8%，较胃癌、肝癌和结直肠癌的显著增加（P＜0.001）^[5]。另外一项研究收集了法国24个城市的154家医院总计1903例癌症患者信息，统计营养不良发生率，结果显示患者总营养不良发生率高达39%，其中胰腺癌和食道\胃癌的营养不良率分别高达66.7%、60.2%（图2）^[6]。除了肿瘤位置的影响，不同的治疗方案是否也会对癌症患者的营养不良发生率产生影响呢？

图1 不同类型癌症患者的营养不良发生率^[4]

图2 不同类型癌症患者的营养不良发生率^[5]

放化疗也易诱发癌症患者营养不良

营养不良除了与患者的疾病严重程度有关，同时也与患者接受的治疗方案有关。研究结果显示，对于同种癌症类型的患者，接受化疗和其他支持治疗的患者较接受手术治疗的患者更易发生营养不良^[4]，其中手术治疗后患者的营养不良发生率相对较低，放化疗后患者的营养不良率普遍较高。进一步的，对于结肠癌和肝癌患者，接受支持治疗的患者的营养不良发生率较放化疗患者又有明显增加（图3）。

图3 不同类型癌症患者接受不同方案治疗后的营养不良发生率（%）^[4]

A: 手术；B: 放化疗；C: 支持治疗

改善营养助力患者康复，降低死亡和复发

营养不良在临床多见于住院患者。据统计，所有住院病人的营养不良发生率约为20-40%，随着并发症增加、住院时间延长，营养不良率也会随之升高。同时，住院患者中癌症患者比其他疾病患者更易发生营养失调，大概在25~70%之间^[4]。不同类型的癌症患者的营养不良率有较大差异，但从疾病发生开始，84%的患者都存在体重明显减轻的情况^[7]。癌症患者营养不良的发生会进一步增加患者的住院时间（LOS）并降低患者的生活质量（QoL）。除此之外，营养不良会对癌症患者的复发率和病死率产生什么样的影响呢？

有研究统计了澳大利亚-维多利亚州70% 的医院的癌症患者在2012年和2014年两个时间点的营养不良率及预后情况。患者营养不良的统计结果显示，与2012年比较，除了妇科肿瘤外，2014年大部分类型肿瘤患者的营养不良发生率均明显降低（图4）^[8]。

图4 两个时间点上不同类型癌症患者的营养不良率^[8]。

*上消化道：包括内分泌和甲状腺肿瘤；#其他：包括中枢神经系统、骨骼和软组织、胸部、其他腹部肿瘤和原因不明的激发肿瘤。

有趣的是，该研究中的另一部分患者30天预后结果显示，患者的死亡率从2012年的81%降至 2014年的75%，同时患者30天内再次复发入院的概率也从2012年的90%降至2014年的67%（表2）。结合来看，营养不良的发生增加了患者30天内的死亡和再次入院的可能性。

表2 两个时间点上患者的30天预后结果^[8]

密切关注癌症患者临床营养指导

综上可见，因为癌症疾病本身及治疗过程对患者机体造成的损伤，癌症患者往往存在极高的营养不良风险。严重的情况下，营养不良会发展为恶病质，进一步影响患者的预后情况、并发症，对患者的生命健康产生严重的威胁。欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）专家组发布的癌症患者临床营养指导文献^[9]强调了癌症患者营养保健的三个关键步骤：

（1） 在所有癌症患者的护理过程中，无论体重指数如何，都应该筛查所有癌症患者的营养不良风险。

（2） 扩展营养相关的评价体系，综合考虑厌食、炎症生物标记物、静息能量消耗及身体机能情况的测试与评估。

（3） 为患者制定个性化的营养干预方案，全面制定包括增加营养摄入、减轻炎症和代谢亢进压力、增强体育锻炼的护理方案。

【参考文献】

[1] Freddie, Bray, Jacques, et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries.[J]. CA: a cancer journal for clinicians, 2018.

[2] The Cancer Research UK - Ludwig Cancer Research Nutrition and Cancer Prevention Collaborative Group. Current opportunities to catalyze research in nutrition and cancer prevention an interdisciplinary perspective[J]. BMC Medicine, 2019, 17(1):148.

[3] Key T J , Bradbury K E , Perez-Cornago A , et al. Diet, nutrition, and cancer risk: what do we know and what is the way forward?[J]. RMD Open, 2020, 368:m511.

[4] Baracos V E . Cancer-associated malnutrition[J]. European Journal of Clinical Nutrition, 2018, 72(9):1255-1259.

[5] Na B G , Han S S , Cho Y A , et al. Nutritional Status of Patients with Cancer: A Prospective Cohort Study of 1,588 Hospitalized Patients[J]. Nutrition & Cancer, 2019:1-9.

[6] Hébuterne X, Lemarié E, Michallet M, et al. Prevalence of malnutrition and current use of nutrition support in patients with cancer[J]. jpen journal of parenteral & enteral nutrition, 2014, 38(2):196-204.

[7] Martin L , Senesse P , Gioulbasanis I , et al. Diagnostic Criteria for the Classification of Cancer-Associated Weight Loss[J]. Journal of Clinical Oncology, 2015, 33(1):90-99.

[8] Marshall K M , Loeliger J , Nolte L , et al. Prevalence of malnutrition and impact on clinical outcomes in cancer services: A comparison of two time points[J]. Clinical Nutrition, 2018:S0261561418301560.

[9] J Arends, V Baracos, H Bertz, et al. ESPEN expert group recommendations for action against cancer-related malnutrition[J]. Clinical Nutrition, 2017, 36(5): 1187-1196.