2018年11月30日，在中华医学会
糖尿病学分会第二十二次全国学术会议（CDS2018）上，上海交通大学附属第六人民医院包玉倩教授从血糖
管理指标方面分析了持续葡萄糖监测（CGM）相较于糖化血红蛋白（HbA1c）用于血糖控制与评估的优势，为广大参会者更深入了解CGM提供了重要信息。
以HbA1c为目标的控糖面临巨大挑战
HbA1c被认为是
预防糖尿病并发症的“金标准”。然而，HbA1c代表的是平均血糖，并不全面，相同HbA1c可存在多种表现。
低血糖是HbA1c达标的主要障碍。即使HbA1c达标（<7%），
低血糖发生率仍高。而低血糖和血糖波动显著增加大
血管事件发生风险，甚至死亡。另外，
临床和生物因素可能会影响HbA1c的准确性。即使HbA1c相同，平均血糖范围仍较大，不同个体间血糖波动存在差异。而且，HbA1c不能反映实时血糖水平，也不能完全反映新型降糖药物的
临床价值。有研究发现，新的治疗方案可能并未进一步改善HbA1c，但能够减少低血糖的风险。在今年10月份发表的2018 ADA/EASD 2型
糖尿病（T2DM）高血糖
管理共识中强调了在解释HbA1c时需注意其局限性。
超越HbA1c，血糖控制的全面评估
HbA1c不能提供达标范围内时间（TIR）、血糖变异性、高血糖或低血糖的频率/持续时间/严重程度等短期的以患者为中心的衡量指标，这些数据仅能通过应用CGM而获得。与HbA1c相比，TIR在评估血糖控制方面更具优势（表1）。一项在线调查研究表明，TIR是糖尿病患者最关注的重要参数，可改善患者的情绪和生活质量。
表1.以HbA1c与TIR作为结果评估的差异
Omar AS等人的研究将227例心脏术后患者按照TIR>80%和<80%分为两组，比较糖尿病和非糖尿病患者的结局。结果发现，改善TIR则可改善糖尿病合并心脏疾病患者的预后；对非糖尿病合并心脏疾病患者而言，改善术后血糖TIR控制，具有更好的预后。可见，采用TIR指标能够预测短期临床结局。
在糖尿病长期慢性并发症方面，DCCT研究发现，TIR与T1DM患者糖尿病视网膜病变（DR）和微量蛋白尿的发生密切相关。上海交通大学附属第六人民医院开展的一项研究发现，在T2DM患者中，CGM测定的TIR与DR显著相关，不同严重程度的DR患病率随TIR四分位数上升而降低（图1）。目前，TIR已经超越HbA1c成为2017年美国多个学会联合公布的T1DM
共识推荐的常用临床结局标准化参数之一，并将其明确定义为处于70~180 mg/dl（3.9~10.0 mmol/L）血糖范围的时间。
图1.在T2DM患者中，TIR与DR显著相关
为什么CGM能够改善血糖控制？
CGM能够准确反映更多血糖控制指标，是帮助糖尿病患者实现血糖控制达标的一种重要工具。CGM技术分为回顾性和实时CGM两种，两者的临床定位和患者获益有所不同。回顾性CGM测定的葡萄糖值在佩戴结束后才能提取数据，比较客观地反映患者的血糖水平及变化规律，以便医生及时调整治疗方案；实时CGM的工作原理与回顾性CGM技术相同，但可提供即时葡萄糖值，同时提供高、低血糖报警和预警功能，协助患者及时调节血糖，对血糖波动和高、低血糖进行干预。
Leinung M等人的回顾性分析发现，使用回顾性CGM可减少糖尿病患者的高血糖和低血糖，高血糖组患者HbA1c从9.0%±1.1%降至8.6%±1.2%（P<0.02），低血糖组患者自我报告的低血糖明显减少68%（P=0.03）。Garg S等人的研究证实，实时CGM可
预防血糖波动，预防低血糖发生。一项调查表明，随着TIR增加，患者对CGM的满意程度提高，对低血糖的担心更少，对糖尿病的紧张情绪更少（图2）。荟萃分析显示，与自我血糖监测相比，T2DM患者使用CGM可更好地降低HbA1c。既往大型临床研究如ACCORD、ADVANCE、ORIGIN等无法解释的许多问题或可通过CGM来进一步证实。
图2.CGM改善预后的实用性：改善患者满意度和对低血糖的恐惧
回顾性CGM也适用于血糖评估的研究
回顾式CGM用于临床研究涉及机制研究（细胞因子与血糖波动关系）、糖尿病慢性并发症（血糖波动和TIR与糖尿病并发症相关性）、干预研究评估（降糖治疗对患者影响）以及临床应用拓展（CGM用于探索特殊人群动态血糖谱特点）等诸多方面。目前，我国学者开展的基于CGM的研究数量逐渐增加，且应用范围越来越广泛。专业型回顾式CGM iPro2能够提供包含TIR在内的全方位血糖管理参数（图3），其报告和图谱的
解读更加标准化，符合中国最新CGM
指南要求。另外，CGM报告中额外增加了平均血糖波动幅度等重要信息，便于
科研及临床应用。
图3.iPro2的CGM报告能够提供包含TIR在内的全方位血糖管理参数
2018年美国专家组发文建议
FDA需改变监管审批，引入超越HbA1c的血糖指标。他们认为，CGM的优势在于可提供更全面的反映血糖状况的数据，对于医生和患者及时调整治疗策略有极高的价值。2017年12月，Diabetes Care连发数篇CGM文章，强调CGM技术成为临床决策与研究的转折点。
总结
目前，HbA1c为糖尿病管理的金标准，但即使HbA1c达标，仍会有低血糖、血糖波动和
心血管风险。随着治疗手段日新月异，HbA1c无法具体指导用药方案，且无法满足患者治疗需求。大型临床研究均证实CGM对于血糖控制、安全性及患者生活质量的全面改善。已有一些研究和证据证实，TIR与短期临床结局以及糖尿病长期慢性并发症相关，未来有望成为血糖控制与管理的有效评估指标之一。CGM技术和报告提供了包括TIR以及餐后血糖、低血糖、血糖波动等全方位血糖管理参数，弥补了HbA1c的局限性，未来有望超越HbA1c成为血糖控制与管理的有效手段并用于临床研究。相对而言，回顾式CGM提供的数据更加客观，特别适合用于各种类型的临床研究。
来源：国际糖尿病
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