患者,男,67岁,10天前无明显诱因突发心悸,当时于外院就诊,因心电图丢失,无法得知发病时心电图情况,后予以富马酸比索洛尔2.5mg口服,心悸仍反复发作,先后于多家社区医院就诊,心电图
诊断为房性早搏、室性早搏、心肌缺血等,先后口服过多种活血化瘀、补益气血的中成药,效果欠佳,为求进一步
诊疗,来我中心就诊。自发病以来,该患者精神欠佳,食欲减退,大小便正常。
该患者为山西人,大学毕业后长期在本地工作,吸烟多年,20支/天,饮白酒100g/天,既往有
高血压病史6年余,不规律口服苯磺酸氨氯地平片、厄贝沙坦片等降压治疗,血压维持在150/90mmHg~120/60mmHg之间。无肝炎、结核等传染病史,无手术外伤史,无药物、食物过敏史。
体温36.4℃,脉搏89次/分,呼吸16次/分,血压150/80mmHg,发育正常,精神欠佳,头颅及面部器官未见明显异常,颈两侧对称,气管居中,胸廓无畸形,双肺呼吸音稍粗,心音强弱不等,心率89次/分,律不齐,未闻及明显杂音,腹软无压痛,双下肢不肿,生理反射正常,病理反射未引出。
初步
诊断:1.心悸原因待查(房性早搏?室性早搏?);2.
高血压病1级(中危)。鉴别诊断包括
房颤、房扑、阵发性室上性心动过速度等,需进一步检查除外。
转诊治疗经过
因该患者症状为阵发性心悸,且一天中反复发作,考虑到实时心电图可能会遗漏一些信息,决定予24小时动态心电图监测。以下是我中心24小时动态心电图监测其中一个截图。
面对这样一份复杂的心律失常心电图,我觉得没有能力阅读,社区医院也没有能力处理这样复杂的心律失常。于是将该患者转到上级医院,接诊大夫建议该患者做射频消融手术。当时大夫给出的具体诊断不详。
患者于住院第二天行
房颤射频消融术,术后心悸症状明显减轻,术后诊断为:心律失常,阵发性心房颤动,高血压病1级,亚
临床甲减。术后24小时动态心电图示:窦性心律,时见心律不齐,偶呈窦房结游走性心律不齐;房性早搏,偶呈二、三联律,多伴室内差异性传导;J点抬高,不除外早期复极。
给予富马酸比索洛尔2.5mg口服,术后该患者回到我中心,向我汇报了住院情况。以下是我中心24小时动态心电图其中一个截图。
社区医生的思考
心律失常的心电图本身就很复杂,社区医生很少能肯定地给出这份心电图的诊断。通过这个病例我想讨论以下几个问题。
1.在社区医院遇到看上去诊断不清的心电图时怎么办?我觉得唯有转诊才能不至于耽误患者的
诊疗,避免医疗事故的发生。
2.社区医生如何在没有大型检查设备、
诊疗能力有限的情况下实现对医学知识的深入学习?我觉得转诊后,要持续追踪患者的诊疗情况,借大医院专家之力,来实现对知识的深入学习,不断提高自己的
临床诊疗能力。
3.关于这份心电图的诊断,大医院术后给的诊断是房颤,但是这些图看上去跟我们课本上所说的房颤却有很大的不同,以至于陌生到很多人认不出来。我曾经把这些图放到一个心电图爱好者群里,群里有500人,来自全国各地,其中不乏心电专科领域的大咖,但是没有一个人给出房颤的诊断,大部分说是房扑。看来,这份心律失常的心电图也并不是那么简单。
专科医生的点评
诊断分析:患者以心悸为主诉,第一诊断心悸待查没有问题。心电图曾有房性早搏、室性早搏,动态心电图提示房颤,这些都可以造成心悸症状。临床中也有发生早搏甚至房颤都没有任何症状,只是在体检中被发现的患者,多为高龄老人。本患者心悸10余天,多考虑新发房颤,或者是心室率过快而有症状。此外患者血压最高150/90mmHg,有年龄>55岁和吸烟两个危险因素,第2诊断高血压1级(中危组)成立。
对于房颤治疗,当前的认识包括:1.危险因素驱动的上游治疗包括高血压、冠心病、
糖尿病、高脂血症的防治;2.最大耐受剂量盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs),
血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和
血管紧张素受体拮抗剂(ARBs)的治疗;3.尽量控制血压,最好控制为120/80mmHg;4.他汀类药物按剂量处方;5.接受心脏康复,包括体育运动、饮食限制,控制房颤发生危险因素。
当前房颤治疗方式包括:抗凝或血液稀释药物治疗
预防血栓;控制心率或心律药物;电复律或药物恢复心律;导管消融终止引发房颤的异常电路;起搏器或除颤器可以和药物治疗或消融导管联合使用;开放式心脏手术,建议疤痕组织以阻断引起房颤的异常电路。
2016年,欧洲心脏病学会发布房颤
管理指南指出,有症状的阵发性房颤患者在抗心律失常治疗后仍复发并有症状,患者愿意接受房颤消融的,应在有经验的中心进行手术。此为ⅠA类推荐。
综上,本例患者是由于高血压等危险因素造成房颤,经抗心律失常药物治疗效果不好,在积极的房颤射频消融术后患者症状缓解,是非常经典的诊治过程。
以下,我对张医生的三个问题进行回复:
问题一:遇上复杂心电图,首先要看患者的一般状况。恶性心律失常时患者往往一般状况不好,生命体征不稳,血压或高或低,心率或快或慢,意识不清或恍惚,面色苍白或发绀,或有呕吐,出汗,行走不稳,发生晕厥,往往说明心律失常引起血流动力学改变,需要立即处理或生命体征稳定转诊。其次要和患者以往的心电图结果比较,动态观察也很重要。比如有的患者胸痛,心电图提示ST段抬高,如果和以往比较没有变化,可能只是早期复极综合征,并不是急性
心肌梗死或心绞痛,这种情况容易发生在中青年群体;如果以往正常,现在ST段抬高了,很有可能是急性
心肌梗死或心绞痛,患者有症状,这时的心电图有变化就要小心。
问题二:张医生已经给出了很好的答案,患者转诊后追踪诊疗情况,尤其是典型病例,是非常好的学习习惯,患者和同行都是老师,这是任何一个医生成长所必需的。
问题三:患者术前的动态心电图是比较典型的房颤(图1),心室搏动率完全不规则,没有P波,在各导联中出现一系列大小不同,形态各异,间隔不均的f波,其频率为350~600次/分,加上病历资料中描述的房颤听诊特点已经很明显:“心音强弱不等,律不齐”。
房颤是常见心律失常,而房扑发生率不如房颤高,而且房扑大多数是阵发性,可转复窦性心律,可转化为房颤,动态心电图常见房颤伴阵发性房扑。典型房扑出现每分钟240~340次的F波,F波的形态、方向和大小完全一致,间隔均匀,连续的波动,2:1或3:1、4:1甚至5:1不规则下传,在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V1导联更容易辨认,选取的心电图节段不同可能得出的结论不同。
来源: 医师在线
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