斑块破裂（plaque rupture）是急性
心肌梗死发病的高风险因素之一，光学相干断层成像（OCT）技术可识别斑块特征，指导治疗。近日，在CHC 2018学术大会上，哈尔滨医科大学附属第二医院贾海波教授就相关专题发表精彩报告。
急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠心病致死的主要类型，OCT因其无可比拟的高分辨率，被认为是目前在体识别ACS重要病理机制——斑块破裂的最佳影像学手段。贾海波教授就OCT对斑块破裂的发生率、影像学判定、
临床意义展开阐述。
一、斑块破裂的发生率
尸检研究发现ACS患者斑块破裂的发生率为50%~75%。一项最新数据显示，约73%的致死性冠状动脉事件由斑块破裂导致。在体研究同样显示，斑块破裂是导致ACS发生的主要原因。近期，哈尔滨医科大学附属第二医院于波教授及团队开展的一项OCT研究，对ACS的罪犯斑块进行了系统分类和定义，发现OCT定义下的斑块破裂、斑块侵蚀及钙化结节分别占ACS罪犯病变的43.7%、31.0%、7.9%（图1）。
图1. ACS患者在体OCT检测的发病机制
在126个罪犯病变中，斑块破裂占44%，斑块侵蚀占31%（可能的斑块侵蚀为13%，确定的斑块侵蚀为18%），钙化结节占8%，其他病变占17%。
二、斑块破裂的定义
目前，一致认为，斑块破裂的定义为脂质斑块的纤维帽连续性中断（disruption），继而使斑块内易引起
血栓的核心暴露至血流中[8]。病理上典型的破裂斑块通常含有较大的脂质/坏死核心（>30%斑块面积），薄纤维帽的断裂，并伴有大量巨噬细胞、淋巴细胞浸润，平滑肌细胞一般较少。
与病理学结果相比，OCT对活体患者斑块破裂的
诊断标准没有要求斑块表面有血栓覆盖，因为患者在行OCT成像之前可能已行抗栓或溶栓治疗，故成像时血栓可能减少或完全消失。于波团队的一项OCT研究首次在体详细定义了OCT影像检测的斑块侵蚀和钙化结节，并提出了分类标准，明确指出斑块侵蚀与斑块破裂在
临床特征和影像学上均存在显著不同，此项研究对ACS发病机制的在体研究及治疗策略选择具有重要的指导作用（图2）。OCT图像上斑块破裂的定义为：脂质斑块的纤维帽连续性中断，伴空腔形成（图3）。
图3. 斑块破裂的典型OCT病例
患者，男，57岁，诊断为ST段抬高型心肌梗死，经溶栓治疗后行OCT成像。（A）冠状动脉造影显示罪犯病变在前降支中段，（B），（C）为OCT图像上的横轴、纵轴切面，斑块破裂表现为纤维帽连续性中断（箭头），斑块内部空腔形成（*）。
三、识别破裂的临床意义
研究发现，纤维帽厚度（<52 μm）是易损斑块破裂的关键决定因子，一项OCT的在体研究也提示FCT是决定斑块不稳定性的重要因素。此外，Ino等人的研究发现，与NSTE-ACS患者相比，STEMI患者斑块破口更大，破口方向多逆向血流方向（46% vs. 17%，P=0.036）。因此，破裂关键影像学特征与临床急性事件的关系仍待进一步研究。
四、典型病例：多发斑块破裂致急性ST段抬高型心肌梗死
患者，男，67岁，主因“阵发性心悸、气短1年余，加重1个月”入院。诊断为急性前壁ST段抬高型心肌梗死。
冠状动脉造影结果提示，前降支近段狭窄达50%，中段狭窄达60%，前降支OCT结果显示，前降支根部和近中段可见多处斑块破裂伴夹层（图4），给予支架后患者恢复良好。
图4. 多发斑块破裂致心肌梗死
冠状动脉造影示，前降支近中段狭窄伴夹层影像。OCT检查显示两处斑块破裂伴血栓和夹层形成。（A）斑块破裂口远端；（B）破裂口处；（C）破裂口近端。（D-F）近端斑块破裂（E）伴夹层（D）形成，破裂近端为脂质斑块。（*为破裂空腔，箭头所示为破裂口）
来源：国际循环
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