HER2阳性
乳腺癌素是乳腺癌中进展快、易复发转移且预后不良的一类，抗HER2治疗的应用改变了这类患者的疾病进程，不仅降低了疾病复发风险，同时对晚期患者同样有效，使患者长期生存成为可能。因此对于HER2阳性的乳腺癌患者，应依照指南进行规范化抗HER2治疗，无论是辅助治疗阶段还是晚期治疗阶段，抗HER2应贯穿始终。
李惠平，主任医师、教授、博士学位，北京大学肿瘤医院肿瘤内科科主任，中国女医师协会
临床肿瘤学专家委员会副主任委员兼秘书长，中国女医师协会肿瘤患者教育中心主任，中国抗癌协会
临床肿瘤学会（CSCO）执行委员，《NCCN乳腺癌临床实践指南（中国版）》专家组成员，《癌症进展杂志》编委，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员，国家科技部重点项目评审专家，国家自然科学
基金评审专家，国家食品药品
管理局新药评审专家。
张如艳，主治医师、博士（北医临床八年制），北京大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科，中国女医师协会乳腺疾病研究中心秘书长，北京中西医慢病防治促进会乳腺癌整合防治学会常务委员兼青年委员会副主任委员。基本情况患者女性，58岁，已绝经，因乳腺癌术后肝转移就诊。否认
高血压病、
糖尿病、冠心病史。育有1女，否认乳腺癌、
卵巢癌家族史。
既往手术及辅助治疗
患者于2010年3月发现右乳腺内下象限3cm质硬肿物，完善检查考虑乳腺癌。于2010年3月15日行右乳癌改良根治术，术后病理回报：浸润性导管癌Ⅲ级，脉管癌栓阳性，腋窝淋巴结转移0/8。
免疫组化：ER 阴性、PR 阴性、HER2(3+)，Ki67（10%~20%），病理分期：pT2N0M0。2010年4月开始接受TC方案化疗4个周期：TXT 120mg d1， CTX 1g d1，未行曲妥珠单抗治疗。2011年9月，即术后1年6月后，患者行辅助曲妥珠单抗治疗1年（2011年9月2日至2012年8月1日，未接受辅助放疗，口服他莫昔芬辅助内分泌治疗2年余。
第一次进展后一线治疗
2013年6月就诊于我院，腹部超声示：肝内多发占位，最大8.3cm×8.2cm×6.3cm，不除外转移。肝脏造影示：肝右后叶病灶并肝内多发子灶，考虑转移，病灶总范围8.0cm×5.8cm，其病灶周围可见多发异常廓清子灶（4~5个），最大约1.6cm；PET-CT检查示：肝右叶高代谢肿块，8.4cm×7.5cm， 考虑为恶性。肝S4段高代谢结节及S3可疑高代谢结节，考虑为转移。建议患者穿刺活检，患者未同意。评估进展，DFS为39个月。
一线治疗入组临床试验，于2013年7月16日开始行紫杉醇+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗方案治疗；具体方案为：紫杉醇175mg/m2，270mg，d2，q21d，帕妥珠单抗首剂 840mg，以后420mg q21d，曲妥珠单抗首剂 8mg/kg 484mg，以后6mg/kg 363mg q21d。一线紫杉醇+HP方案治疗3个周期后，疗效评价为PR；12个周期后疗效评价为维持PR；第13周期后双靶向维持治疗共42个周期，每3周期复查评效维持PR；2015年12月，患者接受42个周期治疗后评估为PD。治疗过程中的不良反应包括：粒细胞下降3级，腹泻2级，手足麻木1级。
第二次进展后二线治疗
于2015年12月18日—2016年05月行EC化疗6周期；具体方案为：表柔比星90mg/m2 150mg，环磷酰胺600mg/m2 1000mg Q21d。最佳评效评价SD。2016年5月16日改为卡培他滨维持治疗6个月，2016年11月复查疗效评价PD。
第三次进展后三线治疗
三线治疗入组临床试验，于2016年12月1日开始行T-DM1三线治疗，具体：T-DM1 3.6mg/kg 237.6mg Q21d。治疗4个周期后进行疗效评价为PR，之后每4周期评效PR，接近CR。末次治疗时间2019年7月25日，目前已经治疗44个周期，持续31个月。治疗过程中的不良反应包括：胆红素升高1级，血小板下降1级，疲劳1级，鼻出血1~2级，关节僵硬1级，手足麻木1级。
总结
患者为58岁绝经后女性。2010年3月15日行右乳癌改良根治术，术后病理示：浸润性导管癌Ⅲ级，脉管癌栓阳性，腋窝淋巴结转移0/8。
免疫组化：ER 阴性、PR 阴性、HER2 （3+）， Ki67 +(10%~20%)，病理分期：pT2N0M0。术后行4个周期TC方案辅助化疗。于术后1年6月行辅助曲妥珠单抗治疗1年，未行辅助放疗，接受口服他莫昔芬内分泌治疗2年余。2013年6月发现肝脏转移，评估为疗效进展，DFS为39个月。一线治疗入组MO28047临床试验，于2013年7月16日开始行紫杉醇+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗方案治疗；最佳疗效为PR，共接受42个周期HP治疗后评估为PD。于2015年12月18日—2016年05月行EC化疗6周期，最佳评效缩小的SD；后接受卡培他滨维持治疗6个月，2016年11月复查疗效评价为PD，PFS 11个月。三线治疗入组MO28231临床试验，接受T-DM1治疗。治疗4个周期后进行疗效评价为PR，之后每4周期评效PR，接近CR。末次治疗时间2019年7月25日，目前已经治疗44个周期，持续31个月，目前仍在治疗中。
点评专家
沈朋，医学博士、主任医师、硕士生导师，浙江大学附属第一医院肿瘤
分子靶向治疗中心主任，肿瘤内科主任，中国女医师协会乳腺疾病研究中心委员，美国临床肿瘤学会（
ASCO）会员，浙江省抗癌协会理事会理事，浙江省抗癌协会抗癌药物专业委员会副主委，浙江省医学会肿瘤化疗与生物治疗学分会副主委，擅长实体肿瘤的诊治及分子靶向和免疫治疗，发表
SCI论文20多篇，担任多项国际、国内多中心临床研究的分中心负责人。
点评
患者绝经后女性，HER2阳性乳腺癌，接受了手术、辅助化疗和靶向治疗后出现复发转移，在转移性疾病阶段接受了多线化疗和靶向治疗。分析患者年龄、既往治疗和手术病理等情况，结合美国NCCN 2019 V1乳腺癌指南和《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌
诊疗指南（2019）》分析可知，患者在治疗过程中，存在以下关键环节：
1、辅助治疗延迟使用曲妥珠单抗仍可获益
20年来，抗HER2靶向治疗取得了显着成绩成就，多种靶向治疗药物陆续获批上市。国内外的大样本回顾数据显示，曲妥珠单抗的治疗显着降低了乳腺癌复发风险，进而延长乳腺癌患者的生存时间。根据NCCN指南和CSCO乳腺癌
诊疗指南， 1年曲妥珠单抗已经成为HER2阳性乳腺癌患者辅助治疗的标准方案。在HERA研究中，有885名患者由观察组交叉至曲妥珠单抗组。结果显示，术后初始未接受曲妥珠单抗治疗的患者，2年内开始曲妥珠单抗辅助治疗1年的患者复发风险显着降低，5年内开始使用曲妥珠单抗辅助治疗1年仍可获益。这例患者在术后18个月开始接受曲妥珠单抗辅助治疗，DFS达39个月。
2、妥妥双靶方案已经成为转移性乳腺癌标准一线方案
HER2阳性晚期乳腺癌最近几年也取得了很多突破，临床研究中，HER2阳性患者的生存期已逐步延长。在HER2阳性晚期乳腺癌一线治疗上，CLEOPATRA研究显示帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+紫杉醇对比曲妥珠单抗+紫杉醇显着提高OS 15.7个月，已经成为国际上HER2+mBC一线标准治疗；在2019年
ASCO大会上，进一步更新了CLEOPATRA研究最终的OS结果。结果显示，帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+紫杉醇对比曲妥珠单抗+紫杉醇仍具有显着的生存获益，中位OS分别为57.1个月和40.8个月（绝对差值16.3个月；HR 0.69；95%CI：0.58~0.82）；两组的8年OS率分别达到37%和23%。此外，妥妥双靶方案用于中国HER2阳性晚期乳腺癌一线治疗的PUFFIN研究结果也在2019年
ASCO大会发布，在中国HER2阳性晚期乳腺癌患者中使用帕妥珠单抗+曲妥珠单抗的双靶方案同样可以带来很大的获益，对中国HER2阳性晚期乳腺癌一线治疗具有重要的指导意义。
该患者非常幸运地在晚期一线治疗上参与临床试验，有机会接收到帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛的双靶治疗方案，并取得了较好的疗效。
3、T-DM1为转移性乳腺癌后线治疗带来获益
NCCN指南中，对于HER2阳性晚期乳腺癌的治疗策略总结如下：二线治疗推荐T-DM1作为标准方案；二线未使用过T-DM1的患者也可以考虑T-DM1治疗。
T-DM1获批用于二线治疗是基于EMILIA研究，这一研究显示在转移性乳腺癌二线治疗上，T-DM1对比拉帕替尼+卡培他滨显着延长OS 4个月，已经成为国际上HER2+mBC二线标准治疗方案。这例患者在二线治疗上没有机会接受T-DM1治疗，可喜的是，患者在三线治疗上有机会入组T-DM1在中国的注册临床研究，并取得了非常好的疗效，最佳疗效接近CR，目前已经接受44个周期治疗，持续31个月，仍在持续治疗和获益中。
本例患者虽然在明确HER2状态后并未及时有效抗HER2治疗，但是在晚期治疗阶段通过帕妥珠单抗、曲妥珠单抗以及T-DM1的应用，目前疾病最佳疗效达到CR，获益明显。目前患者自2010年初诊乳腺癌，至今生存已近9年，对于这个病例存在以下几个小问题：
在术后辅助治疗过程中，患者2010年手术后，曲妥珠单抗可能由于经济原因未使用，但对照2010年版NCCN指南，患者存在高危因素，或许加用蒽环类药物DFS会更长。
患者术后病理ER、PR均阴性，加用他莫昔芬辅助内分泌治疗并没有循证医学证据支持。
在二线治疗中较为遗憾的是HER2阳性乳腺癌患者二线治疗改变了化疗用药，但没有加用抗HER2治疗，可能加用抗HER2的药物能有更长的PFS。
但总的来说该病例治疗过程说明乳腺癌的治疗是一种
慢性病的
管理。HER2阳性乳腺癌抗HER2很重要，无论是辅助治疗还是晚期治疗，HER2阳性乳腺癌抗HER2治疗是内科治疗不可或缺的部分，可以对“治愈”发起挑战。
来源：肿瘤资讯
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