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殷咏梅对话ABC4科学委员会主席Eric Winer,为您全面解读ABC4国际共识会议

Tags: ABC4   乳腺癌      作者:佚名 更新:2017-11-08

在第四届ESO-ESMO国际晚期乳腺癌共识(ABC4)会议现场,江苏省人民医院殷咏梅教授对话ABC4科学委员会主席Eric Winer教授,Winer教授介绍了ABC4共识的重要内容,CDK4/6抑制剂的应用前景,分享了他在管理CDK4/6抑制剂副作用方面的临床经验,解析了内分泌药物的最佳用药顺序等。

殷咏梅教授:Winer教授,作为ABC4科学委员会主席,能否请您为中国同行介绍ABC4会议的主要议题?

Winer教授:ABC会议与其他许多学术会议有所不同,每次ABC会议都会邀请患者代表参与,ABC会议更加以患者为导向。会议传递的一个重要信息是,医生需要与患者交流,听取他们的意见,并确保与患者交谈时,他们明白医生要说的是什么,这对所有医生来说都具有挑战性,但与患者交流非常重要。

ABC4会议传递的另一项信息是,控制症状对于晚期乳腺癌患者非常重要,比如神经病变和各种胃肠道功能紊乱的症状,会议日程中有较多关于症状管理的内容。

ABC4会议介绍了一些HR阳性乳腺癌研究进展(特别是CDK4/6抑制剂)。HER-2阳性乳腺癌的治疗效果相比过去的5到15年有了大幅改善,这源于以下两个方面的变化:其一是目前患者有更多药物可用,包括TDM-1和帕妥珠单抗。来那替尼将在美国批准用于HER-2阳性乳腺癌辅助治疗,我认为其用于转移性乳腺癌可能也有效,未来将会有更多的药物。其二,针对HER-2靶点持续抑制非常重要,当患者接受某种治疗而情况却变得更糟时,我们通常会停用这种治疗,对于HER-2阳性乳腺癌却不是这样,即使帕妥珠单抗或TDM-1等药物不可及,很多所谓的“耐药”患者在重新用曲妥珠单抗治疗时仍然能够获益。三阴性乳腺癌方面没有多少新内容。ABC4会议报道了很多药物研究进展,包括一些在三阴性乳腺癌中开展的药物研究;三阴性乳腺癌的异质性研究也是该领域的重点。

殷咏梅教授:目前已有三种CDK4/6抑制剂获FDA批准,每个抑制剂都有各自特定的副作用,能否分享一些您处理药物副作用的经验?

Winer教授:这三种CDK4/6抑制剂分别是palbociclib、ribociclib和abemaciclib。我认为palbociclib和ribociclib非常相似,两个药物的耐受性较好。主要的副作用是中性粒细胞减少,但在大多数情况下不会给患者带来困扰,只是需要监测血细胞计数。偶尔需要调整剂量,比如,有一小部分患者出现脱发,有些患者发生口腔溃疡,很多患者有疲劳症状,缓解这些症状需要调整剂量。但我个人认为,这两个CDK4/6抑制剂在大多数患者中有良好的易用性。

Abemaciclib有所不同,其中性粒细胞减少发生率要低一些,但腹泻发生率更高,可以用易蒙停(imodium)这类药物来控制腹泻症状。当然abemaciclib具有一定的单药治疗活性,II期研究发现abemaciclib单药治疗难治性HR+/HER2-晚期乳腺癌的反应率为19.7%。

鉴于两个原因,ribociclib比palbociclib稍微难用一些:ribociclib治疗的9%~10%患者的肝功能检测结果异常,会出现3~4级肝胆毒性;一小部分患者会出现心电图QTc 间期延长。这意味着使用ribociclib治疗时应更小心一些,在治疗过程中需要对以上副反应进行监测。

三个CDK4/6抑制剂的不良反应有些不同,但出人意料的是,综合三个药物的临床试验结果,我们发现三个药物的PFS(无进展生存)获益几乎相同,风险比(HR)在0.5和0.6之间。我们想知道的是三个药物能否带来OS(总生存)的改善。

殷咏梅教授:您的团队今年在Nature杂志发表的研究显示,CDK4/6抑制剂不仅能诱导肿瘤细胞周期停止,而且可以激发抗肿瘤免疫反应。你认为CDK4/6抑制剂未来能否用于其他亚型的乳腺癌,比如HER-2阳性或三阴性乳腺癌?

Winer教授:我对这个议题也非常感兴趣,相关研究正在开展,让我们拭目以待吧。我的同事Shom Goel 与Jean Zhao这项研究8月16日发表在Nature杂志,研究探索了CDK4/6抑制剂的免疫调节作用,研究显示,CDK4/6抑制剂有助于刺激免疫功能,使免疫系统对肿瘤发起攻击。从理论上来说,CDK4/6抑制剂可以与内分泌药物之外的其他药物联合使用。

我们正在计划开展一些CDK4/6抑制剂联合抗HER-2治疗的研究,近期获得审批,研究将在未来6~12个月开始。目前有研究正在探索CDK4/6抑制剂用于无Rb基因缺失的三阴性乳腺癌(大多数三阴性乳腺癌有Rb基因缺失或突变)。然而免疫功能调节作用是否依赖于Rb基因尚不清楚,研究人员推测,即使是存在Rb缺失的患者,CDK4/6抑制剂治疗也有可能起效,但这只是推测,还需要进一步研究和观察。

殷咏梅教授:对于HR+/HER2-转移性乳腺癌的一线、二线及三线治疗,ABC4共识推荐了多种治疗选择,请您谈一谈内分泌药物的最佳用药顺序。

Winer教授:在讨论一线、二线和三线用药之前,我认为更重要是先考虑内分泌耐药(原发性耐药和获得性耐药)的定义。原发性耐药是指术后辅助内分泌治疗2年内出现复发转移,或转移性乳腺癌一线内分泌治疗6个月内出现疾病进展。术后辅助内分泌治疗2年后出现复发转移,或在完成辅助内分泌治疗12个月内出现复发转移,或转移性乳腺癌一线内分泌治疗≥6个月出现进展,这被认为是获得性耐药。获得性耐药患者可能对其他内分泌药物依然敏感。在讨论HR+/HER2-转移性乳腺癌的一线、二线和三线治疗用什么药物时,有两点要弄清楚——患者之前用了什么药,之前的用药持续了多久。

如果患者曾接受芳香化酶抑制剂(AI)辅助治疗,那么转移性乳腺癌的一线治疗一般不会继续使用AI,我会选择氟维司群这样的药物。如果患者从未接受AI治疗,或者距离上次服用AI的时间已经很长,我通常会选择AI治疗,并非使用氟维司群就是错的,但是AI易用性更好,也更便宜。对于一线和二线接受过氟维司群治疗的患者,我可能会考虑包含依西美坦的方案,比如依西美坦加一个mTOR抑制剂。对于AI一线治疗的患者,我通常给予氟维司群的二线治疗。

更重要的一个问题是,患者应从何时开始使用CDK4/6抑制剂?对于这个问题没有绝对正确或错误的答案。研究已经证明CDK4/6可以延长PFS,但能否延长OS尚不清楚。如果一种疗法能延长PFS而未延长OS,它可以作为一个治疗选择,但不会是治疗金标准。在一线治疗时,患者可以选择内分泌治疗+CDK4/6抑制剂;如果患者一线治疗使用了氟维司群(因为患者之前曾接受AI治疗),我一般会选择使用CDK4/6抑制剂,因为研究数据已经证明CDK4/6抑制剂联合AI或氟维司群都能给患者带来更多获益。

从未接受过内分泌治疗的转移性患者开始AI治疗时,一部分患者可以选择联用CDK4/6抑制剂,但这并非必需,比如在该药物不可及的国家。有些患者更倾向选择简单的治疗方法,她们倾向于只需2~3月随访一次的方案,而不喜欢经常监测血细胞计数。尽管CDK4/6抑制剂耐受性很好,但其副作用也确实是存在的。目前这个时期,HR+/HER2-晚期乳腺癌患者的治疗有一定灵活性,这在未来可能会发生改变。

对于雌激素受体突变的患者,我倾向于使用氟维司群甚至是他莫昔芬治疗,研究证明雌激素受体突变与AI治疗耐药相关。但目前没有绝对的证据证明使用AI治疗这类患者是错误的,对此还需要进一步研究。

专家简介:
Eric P. Winer, MD
哈佛大学医学院医学教授
布列根和妇女医院内科医师
Dana-Farber癌症研究院乳腺肿瘤中心主任、妇女癌症科主任

殷咏梅教授
教授,主任医师,博导
南京医科大学第一临床医学院副院长
中国临床肿瘤协会(CSCO)理事
中国临床肿瘤协会(CSCO)乳腺癌专家委员会副主委
中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会常委
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会(CBCS)常委
中国抗癌协会靶向治疗专业委员会委员
中国宋庆龄基金会肿瘤医疗及产学研联盟副理事长

来源: ioncology
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