案例简述：
患者老年女性，83岁，因“间断咳嗽、咳痰30年，加重伴发热1天”入院，住院2天后自动出院，出院
诊断为“肺炎、COPD、2型
糖尿病、
糖尿病性肾病、心动过缓、左心肥大、一度房室传导阻滞、心包积液、甲减、电解质代谢紊乱、贫血、低蛋白血症、右肾囊肿”。
在出院5天后，患者“因头晕、恶心、呕吐12小时，言语不清2小时”再次入院，
诊断为“
高血压3级、
低血糖症、2型
糖尿病、糖尿病性肾病、慢性肾衰竭、甲减、COPD、肺炎、贫血、脑梗死”，入院治疗2月余后病情突然加重，出现呼吸急促、表情痛苦、血压下降等，抢救无效死亡。患方认为医方未尽全面
诊疗义务，存在误诊、误治、过度治疗、监护不当、用药错误等多种严重过失，起诉到法院，要求赔偿各种费用20万元。
法院委托司法鉴定机构对本案进行了鉴定，鉴定意见书指出：
1.医方初步诊断成立，入院治疗有指征，医方无过错；
2.患者有甲减病史，长期服药，医方在患者入院后第5天才行甲状腺功能检查，第7天才开始左甲状腺素钠口服，并且甲功检查结果显示甲状腺功能减低，认为医方未尽谨慎注意义务，对患者造成不利影响，存在缺陷；
3.入院首程记录记载“患者要求暂不抽血及其他检查”，入院第三天病程记录记载“患者家属现拒绝给患者抽血检查”，尽管送检病历病程记录中有相关记载，但未见患方知情同意签字，应认为医方告知义务履行不完全，存在不足；
4.患者入院时病情危重，存在慢性肾功衰竭等多种基础病，给予一级护理，但一级护理执行不到位，护理记录中没有24小时出入量的记载，患者住院一直未留便化验，应认为医方注意义务不到位，存在不足；
5.患者首次入院存在多种心脏疾病，而二次入院后医方未对其心肺疾病及时组织会诊和分析讨论，结合之后患者病情加重的情况，认为医方存在缺陷或不足；
6.患者诊断为贫血，医方未查找病因，未进行便潜血、骨髓穿刺等检查，也无备血、输血的治疗记载，医方未尽到注意义务，存在缺陷。
综上所述，医方
诊疗行为中存在的上述缺陷与不足已构成医疗过错，其过错与患者死亡存在一定因果关系，考虑到患者高龄、基础疾病较多、未行尸检，建议医方的责任程度为次要责任与轻微责任之间。
最终，法院按照20%的责任比例，赔偿患方10万余元，鉴定费15000元由医方承担。
案例分析：
1.一位83岁患有“肺炎、COPD、2型糖尿病、糖尿病性肾病、心动过缓、左心肥大、一度房室传导阻滞、心包积液、甲减、电解质代谢紊乱、贫血、低蛋白血症、右肾囊肿”13种基础疾病的高龄患者只住了一天院没有进行任何观察和检查，当事医生（不敢确认是否已离职主管医师）轻易让病人出院，充分说明其对高龄患者没有引起足够的重视。准确的说，以上每一种疾病都有可能因为一次感冒、发烧引发技术并发症。在
临床遇到这样的患者应该慎之又慎，放走患者这是第一次错误。
2.患者出院5天以后因“头晕、恶心、呕吐12小时，言语不清2小时”再次入院，当事医生（仍不敢确认与离职的住院医师是否一个人）本应汲取头一次失误的教训，对患者重点关注和观察，提高
临床风险意识，更要掌握治疗的主动权。患者家属说做过甲状腺功能检查，根据患者入院时病情，应告知患者家属应迅速看到检查报告，否则当事医生果断抽血检查，没有商量的余地，临床诊断治疗家属必须听医生的意见，不能反过来医生按家属的意志行事。正是因为没有把自己的位置放对，为此，患者又耽搁2天，加之第一次出院5天总共延误7天的用药时间。在临床，别说是7天，就是延误几十分钟、几个小时都会出现意外的转归的结果，何况一位83岁高龄患者，并身患18种疾病（第二次住院又增加了5种疾病）在身，犹如18颗“定时炸弹”随时引爆。这是当事医生出现第二次也是重要转折的一次严重的错误。
3.医方虽在入院首程记录记载“患者要求暂不抽血及其他检查”，入院第三天病程记录记载“患者家属现拒绝给患者抽血检查”，尽管送检病历病程记录中有相关记载，但未见患方知情同意签字，只是单方的主观记录，没有得到患方的认可。看似对医方有力的证据，却因证据力不足，法院不予认定。由此看出，当事医生做事粗心大意，一错再错。将本来现场发生的真凭实据，因没有患方签字，变成无效证据。因为此处证据无效，故法院认为由于医方举证不能，患者“要求暂不抽血及其他检查”也没有“拒绝抽血检查”，没有抽血检查是医方的责任。
4.作为“一级护理”高龄、做基础疾病的患者，在第二次住院查出“慢性肾衰竭”，护理人员理应随时记录并严密关注患者的出入量情况，也是护理常识的基本要求。但是在护理记录中没有24小时“出入量”的记载，这是治疗肾衰的“大忌”，如果发现出入量不平衡，不及时纠正，这位高龄、危重、肾衰患者随时有生命危险。没有出入量记载的“护理记录”，同样因举证不能，应承担法律责任。
5.患者第一次入院已经查出“肺炎、COPD、心动过缓、左心肥大、一度房室传导阻滞、心包积液”等心肺疾病，但当事医生接诊高龄、高危、重症的患者没有第一时间报告医务
管理部门备案，并按照医务
管理部门的要求和相关规定进行处置。也没有向科主任汇报患者病情，向医院管理部门申请与患者疾病相关的科室专家进行集中会诊、讨论并作出进一步诊治计划和应急方案。然而患者第二次住院医方依然没有对如此重要的危重疾病引起足够重视，既没有组织呼吸科、心脏科、
感染科等科室进行会诊，也没有组织院内专家重点讨论。以上所列心肺疾病稍有不慎随时会出现并发症，当事医生却“心如止水、淡定如常”地自以为是处置患者，说明主管医师
诊疗视野、思维不够宽广和多维，也缺乏与其他科室、其他同事进行互动、研讨。患者死亡不排除与这些致命疾病因素有关。
6.从鉴定结论的“患者诊断为贫血，医方未查找病因，未进行便潜血、骨髓穿刺等检查，也无备血、输血的治疗记载，医方未尽到注意义务，存在缺陷”来看，当事医生忽视了贫血对患者多种疾病的相关性，既没有进行便潜血、骨髓穿刺等检查，也没有“备血、输血的治疗记载”，说明根本就没有患者随时有生命危险的认识和意识，面对如此复杂、多因的患者手足无措，逻辑混乱的医生，患者加速死亡也是意料之中的。
7.由于前两次疾病的延误治疗，使这位不堪一击的高危患者，终于因多种疾病叠加，机体内疾病相互作用，住院2个月后，病情突然加重，出现呼吸急促、表情痛苦、血压下降，抢救无效死亡。患者死亡与其说是坏消息，但一了百了。赔钱是板上钉钉的事，赔钱多寡只是看证据对谁有利而已。
请读者注意！此时，患者突发死亡，且没进行尸检，部分鉴定机构会以各种托词拒绝鉴定的情形也时有发生，但法律并没有明确规定没有尸检就不可以进行司法鉴定。因此，为防止出现以上情况，当事医师应在宣布患者死亡同时，并告知家属患者：欲查明死因，应进行尸检。本案在没有尸检情况下，鉴定机构根据病历资料进行的司法鉴定，只是对“医疗纠纷损害责任”作出的。无论是院方没有告知尸检，还是患方拒绝尸检，都应承担举证不能的法律后果。
8.尽管有以上种种对医方不利因素，但也不能忽视患者本身基础疾病的多年积累、患者自然转归的机体衰竭加速患者死亡等重要因素。患方必须为此承担主要的法律责任。
声明：以上案例分析只作教案，不作法律依据。
来源： 医事观察
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