梅斯医学MedSci APP
医路相伴,成就大医

术后出现咳嗽咯血,是谁在作怪?

Tags: 咯血   咳嗽      作者:李少强 叶枫 更新:2019-10-14

一如既往的工作日,我科收治了一例实体器官移植术后,反复咯血伴肺部阴影的患者。在呼吸健康研究院强大平台及我科医护的努力下,通过缜密的分析,最终得以确诊。经过积极的治疗,患者转危为安。这一个踏血寻“霉”的故事,容我娓娓道来。

病例简介

马XX,女,53岁,家庭主妇,因“咳嗽、咯血1月余”,2019年1月收治我科。

1月前开始无明显诱因出现咳嗽,为阵发性咳嗽,咳少量鲜红色血丝痰,后逐渐咯鲜血,量约5-10 ml不等,未予诊治,咯血量逐渐增多,无明显昼夜规律。当地医院胸部CT提示右上肺空洞,予“伏立康唑”、“头孢曲松”治疗后未见明显缓解。为进一步诊治,门诊收治我科。

查体:

呼吸20次/分,HR 82次/分,SpO2 95%。神志清晰,呼吸平顺,全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗,右上肺间可闻及吸气相的湿啰音,未闻及干啰音。心率82次/分,律齐,未闻及病理性及生理性杂音。腹部未见阳性体征。双下肢无浮肿。

既往史:

2型糖尿病病史10年,未予规律治疗。

1年余前(2018年11月)“慢性肾功能不全(尿毒症期)”病史,行规律血液透析。于2018-10-31于广西某医院,行“左肾移植术”,术后规律口服抗排药(咪唑立宾 50 mg q12h、他克莫司胶囊 0.5 mg qd、醋酸泼尼松片 20 mg qd)至今。

外院辅助检查:

血常规:白细胞2.1×109/L,中性粒细胞数:1.3×109/L;降钙素原(PCT) 7.42 ng/ml;

大便常规、尿常规正常;

肝功能、凝血功能正常;

血传播八项:HIV抗原、乙肝抗原等均阴性;

肾功能:肌酐 154 umol/L;

我院门诊的胸部HRCT:



我科诊治过程

诊治要点

1、 符合免疫抑制宿主性肺部感染吗?是哪一种免疫抑制?
2、 右上肺空洞的性质是什么?
3、 需要完善哪些检查?
4、 下一步的治疗?

叶枫主任医师查房分析:

一、中年女性,亚急性病程;咳嗽、咯血;既往有糖尿病10年,未予规律治疗;2月余前因“慢性肾功能不全”行“左肾移植”,术后长期服用抗排药物至今;体查:双肺呼吸音粗,右上肺间可闻及吸气相的湿啰音;胸部CT提示右上肺空洞。目前诊断:1、右上肺空洞性质待查:免疫抑制宿主性肺部感染?2、2型糖尿病;3、左肾移植术后。

二、患者左肾移植2月余,长期应用抗排斥药物,需警惕免疫功能情况,进一步评价细胞免疫功能、体液免疫功能。

三、结合病例特点,右上肺空洞考虑特殊病原菌感染可能性大,警惕真菌(曲霉、毛霉)、分枝杆菌、奴卡菌、放线菌等特殊病原菌感染。尽快完善真菌G试验、GM试验、烟曲霉IgG抗体、血TB-SPOT、血培养等相关检查。免疫抑制宿主肺部感染需尽早行有创检查以明确病原学诊断

四、完善支气管动脉CT造影,气管镜评估气道内是否存在气道内活动性出血。同时予肺内病灶的活检、留取肺泡灌洗液进行病原学的相关检查。必要时可予静脉应用止血药物的应用。

入院后完善相关检查

血常规:白细胞8.1×109/L,中性粒细胞数:3.3×109/L;PCT 8.22 ng/ml;

免疫八项:免疫球蛋白G:13 g/L,免疫球蛋白A:1.28 g/L,免疫球蛋白M:0.660 g/L,补体C3:0.775 g/L,补体C4:0.248 g/L,CH50:38.1 U/mL,β2- 微球蛋白:6.21 mg/L;

T淋巴亚群及绝对计数:T辅助/抑制细胞 0.75;T淋巴细胞(CD3+CD45+)绝对计数92个/UL;T辅助淋巴细胞(CD3+CD4+)绝对计数215个/UL;T抑制淋巴细胞(CD3+CD8+)绝对计数207个/UL。

结合病史曾存在粒细胞减少及细胞免疫的缺陷,符合免疫抑制宿主状态。



患者为肾脏移植术后,研究表明不同时期易感的病原学有所不同。



为进一步解答我们的疑惑,了解病人病原学的情况,我们完善了气管镜的检查。



气道通畅,未见气道内有血性分泌物,后于右上叶留取分泌物行培养。右上叶超声小探头可见实性低回声团,于此处行活检。

—— 右上肺空洞肺活检




HE 染色,×1000

(右上叶)送检肺组织中可见大量中性粒细胞及坏死,其中有大量真菌菌丝及孢子,菌丝不规则,粗大,特殊染色结果GMS(+),PAS(+),核酸(-),结合形态及特殊染色,组织改变倾向于肺毛霉病。

及早鉴别肺曲霉病和接合菌病十分重要,因为两者的治疗药物不同,早期正确治疗可显著改善其预后。

—— 病理上曲霉与毛霉的区别



—— 右上肺叶肺泡灌洗液核定结果



—— 肺泡灌洗液的mNGS



发现伞枝横梗霉序列6条。

修正诊断

1、 右肺毛霉病;
2、 2型糖尿病 糖尿病肾病;
3、 左肾移植术后。

治疗

肺毛霉病治疗困难,其预后主要取决于四个方面:

1) 早期快速诊断;
2) 去除易感因素;
3) 适当的外科手术切除病变组织;
4) 恰当的抗真菌药物治疗;

毛霉病抗真菌治疗,指南推荐首选两性霉素B,但患者有左肾移植的病史,目前存在肾功能不全,内生肌酐清除率25-30 L/min,如何避免用药后肾功能恶化或出现其他并发症,是值得我们思索的问题。

考虑患者病情尚稳定,我们开始予泊沙康唑口服悬液抗真菌治疗。不幸的是,三天后,患者再次咯血。

与患者家属详细交代病情及预后、药物的不良反应,选择了两性霉素B脂质体予以抗真菌治疗:每日增加剂量5 mg/kg/d,后总累计剂量3.8 g。

—— 期间严密观察肾功能的变化,未诉有其它不良反应。



—— 其余的治疗

1、 抗排斥:醋酸泼尼松片:20 mg(22/1-23/1)、15 mg(23/1-31/1)、10 mg(2/2-3/4),5 mg(16/5-);吗替麦考酚酯胶囊:0.5 g q12h(25/1-);环孢素胶囊:100 mg q12h(25/1-2/2),50 mg q12h(2/2-21/5),50 mg qod(7点),25 mg qod(19点)(21/5-);[ 咪唑立宾 50 mg q12h(自备 -25/1);他克莫司胶囊 0.5 mg qd(-25/1)]。

2、 护肾:尿毒清颗粒1袋 qid、复方α-酮酸片4片 tid。

3、 降压:特拉唑嗪 2 mg bid、苯磺酸氨氯地平片 5 mg qd。

4、 控糖:“三短一长”胰岛素强化控制血糖。

5、 舞蹈病(抗排药相关):氟哌啶醇 2 mg tid、盐酸苯海索片1 mg tid。

6、口服补钾


疗效评价

定期复查胸部CT,右上肺病灶较前进行性缩小,未再出现咯血。后累计到3.8 g改用泊沙康唑混悬液200 mg qid。



随访:目前病情稳定,后予2019年7月改用泊沙康唑肠溶片300 mg qd未再出现咯血,最后一次门诊复查胸部CT如下,右上肺空洞进一步缩小。



诊疗体会

本例为实体器官移植术后患者,长期应用抗排斥药物,结合免疫功能的评估,为免疫抑制状态下继发肺部感染。结合患者既往糖尿病病史,血糖控制欠佳,影像学表现、经气管镜肺活检的病理结果,最终确诊为肺毛霉病。

在治疗的过程中,结合左肾移植状态,现肾功能不全、选择哪一种抗真菌药物更有利于患者是值得思考的问题。经过早期的快速诊断,积极去除易感因素(控制血糖),恰当的、足量、足疗程的抗真菌治疗,才能让患者获益。

叶枫主任点评

1. 糖尿病患者,尤其血糖控制不佳者,是毛霉病高危人群。

2. 实体器官移植术后肺部感染,需结合免疫状况、暴露情况、临床表现及影像学特点,推测可能的致病菌。

3. 免疫抑制宿主肺部感染需尽快行有创检查以明确病原学诊断。

4. 新的微生物学诊断技术mNGS有助于免疫抑制宿主肺部感染的诊断,但对于真菌的敏感性不高,通常序列数较少。

5. 两性霉素B脂质体及泊沙康唑对肺毛霉病有较好的疗效,但需足量、足疗程。

6. 免疫抑制宿主合并肺部感染时,如感染是主要矛盾,需尽量减少免疫抑制剂的剂量。

7. 抗真菌药物与免疫抑制剂联合应用时,需监测血药浓度。

作者介绍




来源:南山呼吸
版权声明:
本网站所有注明“来源:梅斯医学”或“来源:MedSci原创”的文字、图片和音视频资料,版权均属于梅斯医学所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:梅斯医学”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。
在此留言
小提示:本篇资讯需要登录阅读,点击跳转登录

相关推荐

移动应用
medsci.cn © 2020