梅斯医学MedSci APP
医路相伴,成就大医

胆囊癌竟然来的如此悄然无息!

Tags: 胆囊癌   悄然无息      作者:杨卫生 更新:2018-10-04

1
一例胆囊结石患者的归宿

刚刚上班,科里就来了一位60多岁的男性患者,由家属扶入病房,表情痛苦,手里拿着一叠以前的检查报告单,“医生,赶紧帮我打消炎针,我的胆结石、胆囊炎又发了!”

显然,患者应该很熟悉自己的病史,但常规的问诊体检还是必须的!患者因“中上腹胀痛1周”入院,无恶心、呕吐,无发热、黄疸,无胸闷、胸痛,自服消炎利胆片,症状无好转,进行性加重。既往有“胆囊结石”病史多年,近几年来胆囊结石、胆囊炎反复发作;吸烟史30余年,约1包/天,无饮酒史。

入院查体:体温36.5℃,血压130/70 mmHg,神志清楚,全身皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,睑结膜无苍白,心肺无异常。腹部平坦,腹肌软,中上腹压痛阳性,无反跳痛,肝脾肋下未触及,Murphy征阳性,双肾及肝区无叩击痛,肠鸣音正常。

再看看既往的相关检查报告单:

2014-03-17腹部B超示:胆囊多发性结石,胆囊壁毛糙、增厚。

2014-03-20腹部MRI示:胆囊内见多发不规则充盈缺损影,胆囊体积增大,肝内、外胆管未见扩张,其内未见充盈缺损影,余未见明确异常。(见图一)


图一 腹部MRI提示:胆囊多发结石、胆囊炎

2015-08-26腹部B超示:1.胆囊内中等回声,考虑沉积物;2.胆囊结石,胆囊壁间胆固醇结晶,胆囊壁毛糙、增厚。(见图二)


图二 腹部B超提示:胆囊结石、胆囊炎

2016-10-12体检查腹部彩超示:胆囊结石,胆囊壁增厚、毛糙(7 mm);AFP+CEA:均正常。胸片、心电图:均正常;血常规、血生化(肝肾功能、血糖、血脂):均正常。

入院诊断首先考虑:胆囊结石伴急性胆囊炎,但还需排外胆源性胰腺炎。查血常规:基本正常;C反应蛋白:55.0 mg/L;心梗三联:正常;血生化:总蛋白:62.5 g/L、白蛋白:37.9 g/L、葡萄糖:8.52 mmol/L、淀粉酶:190 U/L,余肝肾功能、电解质、血脂:均正常;心电图:正常。诊断应该没有悬念,常规予抗感染、解痉、利胆、补液等对症治疗。此时肿瘤标志物结果回报:CA-199:1428.0 U/mL、AFP+CEA+CA153+CA125:均正常。CA-199如此之高,看来要摊上大事了!

CA-199是一种低聚糖蛋白类肿瘤标记物,是胆胰系统恶性肿瘤中常用的血清学和组织学肿瘤标志物[1]。作为肿瘤标记物,其诊断胰腺癌的敏感性为79%~81%[2],诊断胆囊癌的敏感性为50%~79%[3]。但CA-199可受肝、胆、胰良性疾病的影响,在肝硬化腹水、胆道感染、胆道梗阻、胆石症、胰腺炎等患者中也有可能升高。

另外CA-199是Lewisa血型抗原的组成部分,有些肿瘤患者缺少这种基因,不表达CA19-9,因此血清CA-199可表现为假阴性[4]。因此CA-199对胰腺癌及胆囊癌的诊断价值有限,大多数情况下主要依靠影像学检查进行诊断。影像学检查对胰腺癌及胆囊癌的诊断价值更大,是目前更有价值的临床诊断手段[5]。

因此下一步我们选择行腹部CT检查,全腹部CT扫描结果示:1.肝内多发稍低密度结节,胆囊壁不规则增厚,考虑胆囊癌并肝转移,建议增强扫描;2.胆囊结石;3.腹膜后占位伴周围淋巴结转移;4.胆总管小结石,胆总管扩张(见图三)。


图三 腹部CT平扫图

这样的结果来得太突然,“好好的”一个人,经常做体检,没有特别的症状,竟然是这样一个结局!家属忐忑不安,无法理解。

紧接着立即行全腹CT增强扫描:1、胆囊壁不规则增厚,考虑胆囊癌并肝浸润转移;胆囊内多发结石;2、肝内多发结节,提示转移;3、腹膜后(沟槽区域)团块伴周围多发肿大淋巴结,考虑腹腔及腹膜后多发淋巴结转移;4、胆总管小结石,胆总管扩张(见图四)。


图四 腹部CT增强扫描图

结果依旧这么糟糕,预后可想而知,安慰必不可少,只是这样的结局一下子让人无法接受!人生无常,世事难料,我们总希望大海风平浪静,却常常有狂风和恶浪;希望生活健康幸福,却常常有不幸和忧愁。美国医生特鲁多有这样一句名言——To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always,是的,在疾病面前,医学有时显得很脆弱(无能为力),我们更多的时候是去帮助患者,去安慰患者!

2
胆囊结石,切还是不切?

目前众多研究认为,胆囊结石、慢性胆囊炎与胆囊癌的发生密切相关。胆囊结石被认为是胆囊癌的首要危险因素[6]。有研究表明,约85%的胆囊癌患者合并胆囊结石[7],胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍[8]。Gopal[9]认为慢性感染和炎症可能是促进肿瘤发生的一个重要因素。胆囊腺瘤性息肉也是已知明确的危险因素。

其它可能的危险因素有:胆囊腺肌症、吸烟、代谢紊乱综合征(糖尿病、肥胖、高血脂等)[10]。该患者有胆囊结石、胆囊炎病史多年,有多次急性发作史,我们可以推测,胆囊结石长期的机械刺激、粘膜的慢性炎症、感染细菌的产物中含有致癌物质等因素综合作用,使粘膜上皮在反复损伤修复过程中出现上皮腺体异型增生,进而癌变[11]。

临床上经常会碰到胆囊结石、胆囊炎的患者,然而很多人对于胆囊该不该切这个问题感到非常迷茫。鉴于此,《胆囊癌规范化诊治专家共识2016)》[12]
中指出,有症状的胆囊结石,不论单发结石或多发结石,均建议行胆囊切除术;对于无症状的胆囊结石,具有以下情况之一者,也建议行胆囊切除术:

(1)单发结石,直径超过3 cm;
(2)单发结石,直径小于3 cm,如有胆囊结石家族史或患者年龄超过50岁;
(3)多发结石,具有引发胆源性胰腺炎的风险;
(4)合并瓷化胆囊或糖尿病
(5)影像学检查怀疑胆囊癌变,而基于肿瘤外科原则及穿刺活检局限性,需手术切除并行术中快速病理检查排除胆囊癌变;
(6)影像学检查提示合并黄色肉芽肿性胆囊炎,虽无症状,建议立即手术病理检查排除胆囊癌变。

胆囊癌起病隐匿、恶性程度高、早期诊断困难、疾病进展迅速、预后极差。因此有选择性地切除患有结石的胆囊,从而避免胆囊癌变,具有切实可行的临床意义。

原始出处:

1.Passerini R, Riggio D, Salvatici M, et al. Interchangeability of measurements of CA 19-9 in serum with four frequently used assays: an update [J]. Clin Chem & Lab Med, 2007, 45(1):100-103.

2.杨尹默,刘子文,赵玉沛,苗毅,王春友.指南%282014%29%5BJ%5D&tn=SE_baiduxueshu_c1gjeupa&cl=3&ie=utf-8&bs=paperuri%3A%280955ba8a25ecc30ff80ace2a8999bdc2%29&f=8&rsv_bp=1&rsv_sug2=0&sc_f_para=sc_tasktype%3D%7BfirstSimpleSearch%7D&rsv_n=2">胰腺癌诊治指南(2014)[J].中国实用外科杂志, 2014,34(11):1011-1017.

3.张航宇,窦科峰.超声联合肿瘤标志物CA199及超敏C反应蛋白检测对胆囊癌早期诊断准确性的影响[J].解放军医学杂志, 2014,39(3):222-225.

4.Kannagi R. Carbohydrate antigen sialyl Lewis a-its pathophysiological significance and induction mechanism in cancer progression[J].Biomedical Journal, 2007, 30(3):189.

5.Pilgrim CH, Groeschl RT, Pappas SG, et a1. An often overlooked diagnosis: imaging features of gallbladder cancer[J].J Am Coll Surg,2013,216(2):333-339.

6.Housset C, Chretien Y, Debray D. et a1.Functions of the Gall-bladder[J]. Compr Physiol, 2016,6(3):1549-1577.

7.Hundal R, Shaffer EA. Gallbladder cancer: epidemiology and out-come[J]. Clin Epidemiol,2014,6:99-109.

8.邹声泉,张林.流行病学调查报告%5BJ%5D&tn=SE_baiduxueshu_c1gjeupa&cl=3&ie=utf-8&bs=paperuri%3A%28f58ab7bb93fbed08a0402000e4c9ff32%29&f=8&rsv_bp=1&rsv_sug2=0&sc_f_para=sc_tasktype%3D%7BfirstSimpleSearch%7D&rsv_n=2">全国胆囊癌临床流行病学调查报告[J].中国实用外科杂志,2000,20(1):43-46.

9.Gopal N, Anil KG, Vijay KS. Role of bacteria in carcinogenesis, with special reference to carcinoma of the gallbladder [J]. World J Gastroenterol, 2010, 16(43):5395-5404.

10.Aune D,Vatten LJ,Boffetta P.Tobacco smoking and the risk of gallbladder disease[J].Eur J Epidemiol,2016,31(7):643-653.

11.杨卫生,黄缘.以腹水为主要表现的胆囊癌1例[J].临床消化病杂志,2017,29(4):254-256.

12.李斌,刘辰,姜小清共识%282016%29%5BJ%5D&tn=SE_baiduxueshu_c1gjeupa&cl=3&ie=utf-8&bs=以腹水为主要表现的胆囊癌1例%5BJ%5D&f=8&rsv_bp=1&rsv_sug2=0&sc_f_para=sc_tasktype%3D%7BfirstSimpleSearch%7D&rsv_n=2">.胆囊癌规范化诊治专家共识(2016)[J].临床肝胆病杂志, 2017,33(04):611-620.

来源:医学界消化肝病频道
版权声明:
本网站所有注明“来源:梅斯医学”或“来源:MedSci原创”的文字、图片和音视频资料,版权均属于梅斯医学所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:梅斯医学”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。
在此留言
小提示:本篇资讯需要登录阅读,点击跳转登录

相关推荐

移动应用
medsci.cn © 2020