SAMMPRIS研究后，关于颅内动脉狭窄治疗方法的思考

　　去年9月发表在《新英格兰医学杂志》上的颅内支架置入术与积极药物干预治疗颅内动脉狭窄试验（SAMMPRIS）是继WASID研究之后，又一项探讨颅内动脉狭窄治疗方法的大型临床研究。该研究结果发表后，引起了广泛关注。本次国际卒中大会（ISC）围绕SAMMPRIS设置了多场报告，形式多样，相关讨论无疑是本次大会的热点之一。本版主要对试验设计方面的启示进行介绍，C3版将对强化药物治疗方面内容给予深度剖析。

　　研究简介

　　SAMMPRIS 是首项在高危颅内动脉狭窄（70%~99%）患者中，比较积极药物治疗与积极药物治疗+介入治疗对复发卒中预防效果的前瞻性、多中心、随机对照试验，结果提示积极药物治疗优于颅内支架置入术。

　　该研究纳入451例短暂性脑缺血发作（TIA）或非致残性卒中后30天内患者，随机分为积极药物治疗与积极药物治疗+介入治疗（应用Wingspan支架）两组，结果显示，介入治疗组30天卒中或死亡率较内科治疗组显著升高（14.7%对5.8%，P=0.002）；随访1年介入治疗组复合主要终点事件发生率较内科治疗组亦显著升高（20.0%对12.2%，P=0.009）。

　　总结“得”与“失”，获得启示

　　在本次ISC会议上，SAMMPRIS 主要研究者德尔德（Colin Derdeyn）及布罗特（Thomas Brott）教授分别进行了专题报告，从研究设计与管理、患者特征及入组选择、技术操作及设备等多方面进行分析，总结研究得失，并对今后相关研究设计提出了建议。

　　支架置入术 对于颅内介入相关研究，识别和选择适宜研究的高危患者非常重要，须注意识别可能获益的高危人群。如患者血管条件（病变长度、迂曲程度、穿支动脉及侧支循环情况等）不适合进行支架置入治疗，患者可能并不能从此疗法中获益，会对研究结果产生重要影响。因此，在选择病例时须除外上述患者。

　　其他因素包括，操作者的经验、器械（是否选择比Wingspan更合适的支架）、治疗时机、项目管理（如何及时监查和中止不合格研究）等，都会对研究结果产生影响，在研究设计时均应予以考虑。尽管缺血性卒中事件是评估疗效的硬指标，但SAMMPRIS研究中仅有23例缺血性事件，相对数量较少，易产生偏倚。支架置入后是否有其他生物学指标的改变或受益，是否需要其他生物标志物作为替代终点指标？在今后研究设计中，均值得考虑。

　　通过总结可以看到，SAMMPRIS研究并非意味着颅内支架研究的终点，鉴于不同于药物治疗的特点，为兼顾研究设计的科学性、患者选择的一致性和临床治疗的有效性，Brott教授提出，今后在设计颅内支架研究方案时，应遵循随机（Randomize）、标准（Standardize）和适宜（Optimize）的原则，这些从SAMMPRIS研究中悟出的体会，可能对今后研究的设计具有指导价值。

　　球囊血管成形术 相对于支架治疗，球囊血管成形术具有操作简单、安全性好的优势，有研究者开始评估球囊成形术治疗颅内动脉狭窄的价值。

　　来自波士顿大学医学院的宜云（Thanh Nguyen）医生报告了在2003-2009年间运用球囊成形术治疗颅内动脉50%~99%狭窄患者的结果，提示30天卒中发生率低（仅为5%），建议对药物治疗效果欠佳的患者可以考虑给予颅内动脉球囊成形术治疗。

　　球囊成形术治疗的长期有效性和安全性尚待在随机临床试验中获得验证。

　　药物治疗 作为积极药物治疗方案的捍卫者，来自法国的阿马克（Pierre Amarenco）教授在报告中对积极药物治疗的内涵进行了扩展，即不仅限于药物治疗，要进行多方位的积极干预（详见C3）。

　　现场调查 在SAMMPRIS研究结果公布后，68%的医生已在临床实践中根据此结果来决定患者治疗方案的选择。由此看来，自该研究结果公布后，积极药物干预在治疗颅内动脉狭窄中的地位获得进一步巩固。当然，选择合适的患者进行有益的探索（颅内支架和球囊成形术），有助于提高颅内动脉狭窄治疗水平。