1.病例报告
患者男，29岁。因左侧下颌后牙冷热刺激痛、夜间痛1周就诊。检查：36远中邻牙合面可见牙色充填物，探诊（－），冷诊（+），热诊（++），叩诊（+），无明显松动。余牙未见异常。X线片示：36继发龋损近髓，根尖周无稀疏区（图1）。
诊断：36急性牙髓炎。
治疗计划：①36根管治疗;②择期冠修复。治疗：20mL/L利多卡因阻滞麻醉，上橡皮障，去腐、开髓，可探及近中颊根（MB）、近中舌根（ML）、远中颊根（DB）、远中舌根（DL）4个根管口。常规探查发现，近中颊侧和近中舌侧根管之间存在发育沟隙，并伴有探针可卡入的黑色点隙，考虑近中存在3根管的可能性。根管显微镜下用DG－16再次探查，探及近中中央根管（MM）（图2）。
小号锉结合根管超声工作尖逐步扩大根管口，去除牙本质三角，建立直线通路;#10K锉疏通根管，#15K锉+根管测长仪测量根管长度后，用ProTaper镍钛系统进行根管预备，30g/L次氯酸钠液及EDTA交替冲洗;预备MB、MM、ML至F1（#20/06）;预备DB、DL至F2（#25/06）;氢氧化钙暂封1周后复诊，热牙胶垂直加压充填，caviton暂封（图3～5）。嘱患者观察1周后行全冠修复。
2.讨论
根管治疗是牙髓病和根尖周病最主要的治疗方法，而遗漏牙根和根管是治疗失败的主要原因之一。下颌第一磨牙根管系统存在解剖变异，Fabra－Campos和Goel研究了下颌第一磨牙760例，发现近中3根管的有20例（2.6%），其中MM在根尖处与MB融合的有13例（1.7%），与ML融合的有6例（1.6%），3个根管均为独立根管的只有1例（0.13%）。徐海等研究发现，MM根管口位置可靠近MB或ML，也可位于MB、ML中央;但靠近ML的可能性较大。
本病例是近中有3个独立根管，且MM位于MB与ML中央。Deepalakshmi等发现根管的解剖形态随着牙齿的发育而发生变化，中年人的MM发生率明显高于青少年和老年人。MB和ML间常有继发性牙本质沉积，Azim等提出由于常有第三期牙本质或髓石的沉积，根管口不易探查，因此适量磨除MB和ML之间的牙本质可以提高MM的发现率。DG－16和超声工作尖等器械的使用也有助于探查MM根管口。
随着近年来根管显微镜和锥形束CT被引入
临床，为术前和术中详细了解根管系统，合理、有效的建立髓腔通路提供了重要的辅助手段，从而显著提高了MM的发现率和确诊率。除有效的器具外，一些
临床症状也能提示额外根管的存在。若根管预备完成后髓腔内仍有出血;或患牙诊间封药期间仍出现冷热刺激痛和夜间痛;对于已行根管治疗的牙齿，仍出现牙髓炎的症状，提示可能遗漏根管，需进一步做临床检查和影像学检查。
成功的根管治疗取决于多种因素，熟练掌握根管系统的结构是根管治疗成功的先决条件。因此，临床医生在进行下颌第一磨牙根管治疗时，应多考虑根管变异的可能性，参考术前X线片和CBCT影像，开髓后应仔细探查根管口，也可借助有效的工具如根管显微镜、超声、DG－16等去探查可能存在的额外根管，尽可能避免遗漏根管，从而提高根管治疗的成功率。
原始出处：
来源：牙体牙髓牙周病学杂志
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