肾去交感神经术（RDN）高峰论坛丨CIT2023

2023年6月29-7月2日，由中华医学会主办，国家心血管病中心、中国介入心脏病学大会理事会、中华医学会心血管病学分会和美国心血管研究基金会联合协办，中国医学科学院阜外医院承办的第二十一届中国介入心脏病学大会（CIT2023）在国家会议中心通过“线上+线下”的方式召开。

7月1日的“RDN高峰论坛”由大会主席高润霖院士、北大医院血管研究所李建平教授和江苏省人民医院王捷教授主持，在RDN领域卓有建树的Murray Esler教授、王捷教授、卢成志教授、蒋雄京教授和王宗道教授带来了精彩的报告，分享了有关RDN的新进展和新观点。 

肾脏神经对血压的调节

作为RDN奠基人之一，Murray Esler教授在报告中阐述了肾脏神经对血压的调节机制。早期研究表明，器质性高血压或心衰患者中肾脏交感神经流活跃，实施肾交感神经切除术可延缓或预防一些实验性高血压的进展。肾传入神经复杂多样，包括无髓鞘神经、髓鞘神经、机械感受器、化学感受器、疼痛神经等。

Murray Esler教授指出，肾动脉刺激介导的血压升高（在“热点”）或降低（在“冷点”）可能是肾传入神经/中枢神经系统/交感神经的全身性作用，而并不是肾脏的直接效应。假定经动脉刺激局部肾脏神经（在“冷点”区域）导致的急性血压下降能长期降低血压，那么消融这些神经可能会长期升高血压，相反，选择性不消融这些神经可以提高RDN的降压作用。研究显示，在刺激“热点”区域交感神经是密集的。因此，消融“热点”就等于消融交感神经最密集的区域。在进行肾脏神经标测时有两个原则，一是引起血压升高的点交感神经密度最高，二是避免消融血压降低的点。在2023年EuroPCR上，使用肾神经标测/选择性靶向消融技术进行RDN手术的SMART研究公布结果，该研究证实，在未控制的器质性高血压患者中，靶向肾交感神经去神经术能够提高RDN疗效。

SMART研究：6个月疗效和安全性的进一步探讨

对于Murray Esler教授提及的SMART研究，王捷教授进行了详细介绍。他指出，在SMART研究之前，尚无RCT临床试验可以在一项试验中同时回答RDN疗法最重要的临床问题，即是否可以在减少高血压患者药物负荷的情况下，控制诊室收缩压达标（＜140 mmHg）。SMART研究是一项中国学者进行的前瞻性、多中心、随机、盲法对照验证试验，旨在评价在经药物治疗病程至少6个月，再经标准化药物治疗（至少两种药物）诊室收缩压≥150 mmHg，且≤180 mmHg的原发性高血压患者人群中，与假手术治疗相比，经导管肾动脉交感神经射频消融系统治疗高血压的安全性和有效性，并对产品的性能进行评价。

该研究表明，在高血压患者每侧肾动脉主干仅施行约4次射频消融可显著降低患者抗高血压药物负荷，使其血压控制达标（＜140 mmHg）；42.3%的患者一次治疗后血压即可控制＜140 mmHg；手术治疗时间为73.4 min，在真实世界中可进一步降低；与无标测RDN相比，显著减少了造影剂的使用；同时，SMART试验证明了肾神经标测/选择性射频消融系统治疗未控制的原发性高血压的安全性和有效性。

如何在临床实际中应用RDN？

卢成志教授回顾了RDN的研究历程及国内外RDN系列研究结果，总结了RDN的临床应用经验。他指出，RDN手术的推荐患者人群有3类：①顽固性高血压患者，即在改善生活方式基础上，应用可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少治疗4周后，诊室和诊室外（包括家庭血压或动态血压监测）血压值仍在目标水平之上或至少需要4种药物才能使血压达标者；②药物长期不耐受者，降压药物可能会带来不良作用，影响到了生活质量，如备孕、虚弱、勃起功能障碍等；③用药依从性差的患者，如由于个人健忘、工作特殊等因素，高血压患者不遵从降压治疗方案进行规律服药。

卢成志教授指出，心率增快、血浆肾素活性升高、肥胖、动态动脉硬化指数、脉搏波速度降低是RDN疗效的预测指标。目前，各国家/地区的高血压指南或专家共识都纳入了RDN的相关表述。在进行RDN手术时，需要遵循一定的操作规范。目前中国心血管健康联盟已成立了高血压介入工作委员会，旨在规范RDN技术的开展，最终提高中国高血压达标率。

RDN Iberis-HTN试验：6个月随访数据分析

蒋雄京教授分享了由高润霖院士担任PI，他担任共同PI的Iberis-HTN试验最新结果。Iberis-HTN是一项前瞻性、多中心、假手术对照的随机临床试验，旨在评价Iberis RDN系统治疗控制不佳的原发性高血压的安全性和有效性。Iberis RDN导管系统系环形头端，有4个电极，其导管外径为4F，能经桡动脉或股动脉路径进行RDN手术。

该研究自2017年6月至2023年1月共纳入873例未控制高血压患者，经至少4周的标准抗高血压治疗后，217例患者随机化进入RDN组和假手术组。研究的主要终点为术后6个月24小时动态血压评价收缩压相对于基线的变化值。最终，Iberis-HTN研究达到了其主要临床终点：RDN组患者24小时动态血压收缩压下降幅度显著大于假手术组；与假手术组相比，Iberis RDN系统可以显著降低患者术后6个月动态血压舒张压和诊室血压；术后6个月，RDN组与假手术组相比，没有与器械相关的严重不良事件，临床不良事件也无统计学差异。

Spyral HTN项目：RDN治疗高血压的证据链及肾神经刺激的未来

王宗道教授在报告中回顾了Spyral HTN临床项目的系列结果。Spyral HTN临床项目包括HTN1、HTN2、HTN3、SPYRAL HTN-OFF MED、SPYRAL HTN-ON MED、SPYRAL OFF MED关键性试验、SPYRAL ON MED、美国患者偏好研究、SPYRAL DYSTAL研究、SPYRAL AFFIRM研究、全球SYMPLICITY注册研究等。总体证据提示，RDN并未达到临床显著和持久的血压降低作用；证据也提示，RDN无反应者的数量并不能忽略不计。

在上述研究基础上，王教授分享了肾动脉刺激和RDN的相关研究进展。研究表明，在双侧近端肾主动脉达到肾神经刺激引发的收缩压升高＜20 mmHg可能预测RDN的反应性。目前，不同肾神经刺激指导的RDN策略正处于研究中。 

最后，与会专家就RDN相关热点话题进行了深入讨论。高润霖院士在总结中对本次高峰论坛给予了高度评价，他指出，专家们分享的数据和观点增加了我们对RDN的认识，中国学者进行的两项世界水平的临床研究也为RDN增添了可靠的证据。