陈彩萍主任医师
嘉兴市第一院乳腺病科主任
浙江省抗癌联盟乳腺癌专业委员会常委
浙江省中西医结合学会第一届乳腺病专业委员会委员
浙江省首届医坛新秀
病史简介
陈XX，女，67岁，既往病史：2012年4月因“双侧
卵巢癌”在我院行“卵巢癌根治术”，术后行“紫杉醇+顺铂”方案化疗6次。“脑梗”病史5年余，服用“阿司匹林”2年后自行停药。
现病史
2017.7.12因发现左乳肿块半年余初次来我院就诊，初诊查体：左乳下方可见大小约10cm×10cm暗红色肿块突出皮肤表面，伴周围皮肤红肿，质硬，表面不光滑，固定于左侧胸壁，不能推动。
▎入院检查：1.乳腺
B超：左乳下方巨大低回声包块（96mm* 57mm，BI-RADS 4B类）,双侧腋下锁骨上未见明显肿大淋巴结。2.CT：左乳恶性肿瘤伴左侧腋下淋巴结转移考虑，累及胸壁，肋骨受侵。3.乳腺钼靶：因肿块过大且与胸壁粘连无法检查。4.心超：二尖瓣、三尖瓣轻度返流，EF 63%。
治疗经过
2017.07.13 左乳肿块+左侧腋下淋巴结超声定位下穿刺活检病理示：（左乳肿块穿刺活检标本）送检条索状纤维组织内建少量破碎低分化癌组织浸润。（左腋下淋巴结穿刺活检标本）送检小片淋巴组织增生。备注：本例穿刺标本内癌组织数量少且破碎，难以明确癌组织来源。穿刺明确恶性，但无法确定来源。激素受体
免疫组化结果不除外假阴性可能，ER（-）、PR（-）、Her-2（2+，不确定）、ki-67（+，40%）。
2017.07.20 左乳肿块切取活检术后病理示：（左乳）浸润性乳腺癌III级，脉管见癌栓，神经未见癌浸润，ER（-）、PR（-）、C-erBb-2（2+，不确定）、Ki67（+，50%）、EGFR（-）、CK5/6（-）、E-cadherin（+）、CD56(+)、CD34(+，
血管)。FISH检测：乳腺Her2基因扩增（比值>2.0）。
1.左乳浸润性导管癌III级并左侧腋窝淋巴结、胸壁、肋骨转移cT4N2M1，IV期，分子分型Her-2阳性HR阴性型
2.双侧卵巢癌根治术后化疗后
3.脑梗塞
一线治疗
于2017.07.28起行多西他赛110mg单药化疗10次，21d/周期。化疗两个月后于2017.09.28起行曲妥珠单抗（赫赛汀）靶向治疗，首次8mg/kg，后续6mg/kg，21d/周期，共18个周期。化疗过程中肿块缓慢缩小，至第8次化疗肿块缩小不明显，第9、10次化疗肿块无缩小趋势。10次化疗过程中肿块最大径从10cm缩小至7cm左右。
局部治疗
于2018.02.28起行左乳肿块及部分周围侵犯胸壁放疗，DT60Gy/30F/6W，联合卡培他滨 2# po bid 放疗增敏，继续加用赫赛汀放疗过程中肿块最大径从7cm缩小至6cm左右。
靶向维持治疗
放疗结束后2018.04.10至2018.09.18继续曲妥珠单抗靶向治疗，共8次。维持靶向治疗期间肿块最大径从6cm缩小至不足1cm。
患者自 2018 年 4 月10日开始维持治疗，至今共维持治疗7月。维持治疗方案为曲妥珠单抗， 目前疾病维持 PR，仍未进展。
总结
患者2017年经肿物切除术确诊为HER2阳性HR阴性乳腺癌。因患方原因，初始予以TH一线标准方案解救治疗，肿物缩小约3cm，评价PR。后予以局部放疗+X联合治疗后，肿物进一步缩小。放疗后继续曲妥珠单抗维持治疗，肿物持续缩小，接近
临床CR。截止目前，PFS达17个月，未出现疾病进展。
点评专家
陈占红主任医师
浙江省肿瘤医院乳腺内科主任医师
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员会委员
中国抗癌协会第一届整合肿瘤心脏病血分会委员
浙江省抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
浙江省抗癌协会肿瘤内科专业委员会委员
浙江省免疫学会肿瘤免疫与生物治疗专业委员会副主任委员 浙江省细胞生物学会理事兼医学细胞生物学会专业委员会委员兼秘书
浙江省康复医学会肿瘤专业委员会委员
浙江省转化医学学会精准医学分会委员会委员
点评：
患者为老年女性，67岁。首诊IV期乳腺癌患者，左乳浸润性导管癌III级并左侧腋窝淋巴结、胸壁、肋骨转移cT4N2M1，IV期，分子分型Her-2阳性HR阴性型，既往有双侧卵巢癌术后化疗后及脑梗塞病史。病理特征：浸润性乳腺癌III级、脉管见癌栓、ER（-）、PR（-）、C-erBb-2（2+，不确定）、Ki67（+，50%）、FISH检测：乳腺Her2基因扩增（比值>2.0）。根据患者年龄、既往治疗等病情，首诊IV期，初始治疗选择TH一线解救治疗，肿瘤缩小3cm，疗效评价PR。（目前国际上推荐使用双靶+化疗治疗，但是因帕妥珠单抗在我国未上市，未能作为常规一线治疗方案使用。）M77001试验证实，曲妥珠单抗联合多西他赛方案治疗有效率为61%，中位OS为31.2个月，中位PFS为11.7个月，中位TTF为9.8个月，中位DR为11.7个月。患者使用TH方案治疗为标准的治疗方案，但是根据CHAT临床研究，HTX方案PFS达到17.9个月，也不愧是一个比较好的选择。患者已使用10个疗程，最后两周期肿物无继续缩小，此患者评估不适合手术，考虑患者的耐受性，根据晚期乳腺癌中卡培他滨+放疗的治疗有效率可达63.6%。
后续使用局部姑息放疗+卡培他滨增敏化疗+曲妥珠单抗治疗，这种选择也是合理。而该患者在临床疗效中也表现确实不错,达PR。H0648g、M77001 研究均显示，曲妥珠单抗联合化疗后，予曲妥珠单抗治疗至疾病进展，能显著提高患者的 PFS（11.7月） 与 OS（31.2月），且维持阶段的不良反应发生率低。此例患者使用曲妥珠单抗维持治疗后，肿物进一步缩小，接近临床CR。目前PFS达17个月，未出现疾病进展，临床获益明显。
该病例带给我们一些思考：对于首诊IV期HER-2阳性型乳腺癌患者来说，晚期一线最佳方案是曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+化疗的双靶方案，在帕妥珠单抗不可及的情况下，应选择曲妥珠单抗联合化疗方案。这个患者接受了曲妥珠单抗联合化疗治疗后取得PR，后又给予局部姑息放疗+卡培他滨增敏化疗+曲妥珠单抗，肿物持续缩小后予以曲妥珠单抗靶向治疗维持，接近CR，治疗效果显著。从这个患者看出对于晚期HER2阳性患者抗HER2治疗的重要性。
来源：肿瘤资讯
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