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Stroke:合并房颤的脑出血到底该不该抗凝?

Tags: 房颤  颅内出血  ICH  更新:2020-5-11

颅内出血(ICH)是一种毁灭性疾病,与30天死亡率(从25-50%)有关。ICH 患者同样存在缺血性卒中的危险因素,包括房颤(AF),这会使心源性缺血性卒中的风险增加5倍。虽然抗凝治疗的价值已经确立,其能显着降低缺血事件发生率,但ICH后开始或重启抗凝治疗预防血栓栓塞的安全性仍存在争议。

一些作者发现包括抗凝治疗的复发性出血的风险相对较低,包括ICH。比如,meta 分析提示 ICH 后重启抗凝治疗与下降的血栓事件率有关,没有显着增加 ICH 复发。因此,一些研究者呼吁在ICH后应该更加广泛地使用抗凝治疗。然而,其他研究发现抗凝治疗后复发性ICH的风险显着增加。

已经开发并验证了几种风险评价工具来评估抗凝治疗房颤患者缺血性卒中和大出血的风险。最广泛使用和验证良好的评分包括用于预测缺血事件的CHA2DS2-VASc评分和用于抗凝出血风险的HAS-BLED评分。然而,一些危险因素(年龄,高血压和既往卒中)对这两个评分系统都有贡献,因此制定出最佳方案具有挑战性,特别是对于房颤和ICH患者。

已经开发出电子决策支持软件来帮助临床医生处理复杂的情况。这些工具利用患者的电子健康记录信息来评估与个体化治疗决策抉择相关的净临床获益(NCB)或净临床损失。心房颤动决策支持工具(Atrial Fibrillation Decision Support Tool,AFDST)由本文作者(current authors)之一开发的,用于指导AF患者抗凝治疗的决策。2003年,Eckman等进行了一项专门针对既往有ICH病史的房颤患者使用华法林抗凝的决策分析。该分析的结果建议不要抗凝,特别是有既往脑叶出血史的患者。以前发生过深部出血患者的结果不太明确。但是,自2003年以来,临床上发生了重大变化。直接作用抗凝剂(Direct acting anticoagulants,DOAC)功效与华法林相当,但出血风险较低。此外,新的算法已经可以更好地分层房颤相关卒中和出血的风险(CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分)。

2020年3月来自美国的 Robert J. Stanton 等在 Stroke 上发表了他们的研究结果,他们利用 GERFHS III 研究的数据估算了抗凝治疗(vs 无治疗)对 ICH 合并房颤患者的临床净获益。

在1186例自发性 ICH 患者中,95例合并房颤。在1年内,95例患者中有8例(8%)预计会出现抗凝治疗的大出血事件,95例患者中有5例(5%)预计会出现抗凝治疗的缺血性中风。95例中有68例(71%)患者发生大出血的风险高于缺血性卒中的风险。在73%的患者中,DOAC 抗凝治疗导致无临床显着意义的获益或损失。大约12%的患者将获得>0.1个质量调整生活年(QALY),15%的患者将损失>0.1 QALY。在接受阿司匹林治疗的患者中,大多数患者没有显着的临床净获益或损失。总体而言,在整个队列中抗凝治疗将导致0.92 QALY的总损失。

最终作者认为我们的分析提示 ICH 后常规抗凝将与QALY 净损失有关。对于 ICH 合并房颤的患者,抗凝治疗前还应该考虑其他因素。

原始出处:Robert J. Stanton , Mark H. Eckman, Daniel Woo, et al. Ischemic Stroke and Bleeding: Clinical Benefit of Anticoagulation in Atrial Fibrillation After Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 2020 Mar;

作者:杨中华    来源:脑血管病及重症文献导读 

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