梅斯医学MedSci APP
医路相伴，成就大医
梅斯医学MedSci APP
医路相伴，成就大医
腹腔感染（IAI）是腹部外科常见病，中华医学会外科学分会外科感染与重症医学学组、中国医师协会外科医师分会肠瘘外科医师专业委员会组织相关专家制订了《中国腹腔感染诊治指南（2019版）》，关于腹腔感染的治疗，指南主要提出以下推荐意见。
抗感染治疗
1抗感染治疗时机
（1）条件允许的情况下，一旦腹腔感染所致脓毒症或脓毒症休克的诊断明确，推荐1 h内开始经验性抗感染治疗；其余腹腔感染患者，起始抗感染治疗越快越好，并且须考虑及时恰当的原发病灶处理（BPS）。
（2）如果距离前次用药时间>2个药物半衰期，原发病灶处理术前1 h内或术中须重复给药（BPS）。
2抗感染药物选择
➤初始经验性治疗
（1）对于轻中度社区获得性腹腔感染（CA-IAI）患者，推荐经验性抗感染治疗的单一用药选用莫西沙星、头孢哌酮-舒巴坦、厄他培南（中等质量证据，强烈推荐），联合用药方案选用头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、环丙沙星、左氧氟沙星联合硝基咪唑类药物（中等质量证据，强烈推荐）。
（2）重度CA-IA患者，推荐经验性抗感染治疗的单一用药选用亚胺培南-西司他丁、美罗培南等碳青霉烯类药物或哌拉西林-他唑巴坦（中等质量证据，强烈推荐），联合用药方案选用头孢吡肟、头孢他啶等三代头孢菌素联合硝基咪唑类药物（中等质量证据，强烈推荐）。
（3）对于HA-IAI患者，推荐经验性抗感染治疗的单一用药选用亚胺培南-西司他丁、美罗培南等碳青霉烯类药物（中等质量证据，强烈推荐），联合用药方案选用头孢吡肟、头孢他啶等三代头孢菌素联合硝基咪唑类药物（中等质量证据，强烈推荐）
（4）对于β内酰胺类药物过敏的CA-IAI患者，可选择莫西沙星或环丙沙星联合硝基咪唑类药物的经验性治疗方案（高质量证据，条件推荐）。
（5）不推荐替加环素作为腹腔感染的常规经验性治疗方案，但在产生耐药菌或其他抗生素疗效不佳的情况下，可选择含替加环素的联合用药方案（BPS）。
➤降阶梯策略
推荐重度CA-IAI和医院获得性腹腔感染（HA-IAI）患者在微生物及药敏结果指导下行降阶梯治疗（极低质量证据，强烈推荐）
➤抗真菌治疗
（1）推荐使用氟康唑或棘白菌素治疗腹腔念珠菌感染。建议轻中度CA-IAI患者使用氟康唑，重度CA-IAI和HA-IAI患者使用棘白菌素类抗真菌药（中等质量证据，强烈推荐）。
（2）由于两性霉素B的不良反应发生率更高，仅在其他抗真菌药物不适用的情况下才推荐用于腹腔念珠菌感染（中等至低质量证据，强烈推荐）。
➤抗肠球菌治疗
（1）轻中度CA-IAI经验性抗感染治疗中不需要覆盖肠球菌（高质量证据，强烈推
荐）。
（2）重度CA-IAI与HA-IAI经验性抗感染治疗中需要覆盖肠球菌（中等质量证据，条件推荐）。
3抗感染治疗的疗程
（1）感染源控制后的轻中度CA-IAI抗感染疗程不应>4 d（中等质量证据，强烈推荐）。
（2）建议重度CA-IAI及HA-IAI的抗感染疗程为7~10 d（中等质量证据，条件推荐）。
（3）建议通过监测PCT指导腹腔感染的抗感染疗程（中等质量证据，条件推荐）。
营养治疗
（1）推荐使用营养风险筛查量表2002（NRS2002）或危重患者营养风险量表（NUTRIC）评价腹腔感染患者的营养状况（BPS）。
（2）腹腔感染患者若存在营养不良风险，推荐使用肠内或肠外营养对其进行营养治疗，以改善其预后（极低质量证据，强烈推荐）。
（3）对能够进行胃肠喂养的腹腔感染患者，应考虑在早期（24~72 h内）给予肠内营养治疗（中等或极低质量证据，强烈推荐）；对无法进行胃肠喂养或胃肠喂养不耐受的腹腔感染患者，应尽早给予肠外营养治疗（极低质量证据，强烈推荐）；若单纯给予肠内营养无法达到目标能量供给，可联合肠外营养进行治疗（低或极低质量证据，条件推荐）。
（4）对重度腹腔感染患者进行肠内营养治疗时，建议初始给予的非蛋白热量为83.6~104.5 kJ/（kg•d）［20~25 kcal/（kg•d），1 cal=4.18 J］，在患者可耐受前提下逐步恢复至正常需要量（低/中等质量证据，条件推荐）；若无法实施肠内营养，可先给予低热量肠外营养（≤20 kcal/（kg•d）），随后需要根据患者的耐受性，实施肠内营养并增加肠内营养的量（BPS）。
（5）对轻中度腹腔感染患者进行肠外营养治疗时，蛋白质给予量建议为1.5 g/（kg•d）(极低质量证据，条件推荐）；而对重度患者，蛋白质给予量建议为1.5~2.0 g/（kg•d）（中等质量证据，条件推荐）。
（6）对需要肠外营养治疗的腹腔感染患者，可使用含谷氨酰胺的免疫营养制剂（低质量证据，条件推荐）。
（7）对需要特殊营养治疗的重症腹腔感染患者，可使用具有抗氧化作用的维生素（维生素E和C）（低质量证据，条件推荐）。
（8）腹腔感染患者进行营养治疗时，推荐常规使用含鱼油的免疫营养制剂（极低质量证据，强烈推荐），不推荐常规使用含精氨酸的免疫营养制剂（极低质量证据，强烈推荐）。
其他支持治疗
1连续性肾脏替代治疗（CRRT）
（1）在常规治疗基础上，必要时可考虑加用CRRT治疗脓毒症（中等质量证据，条件推荐）。
（2）高剂量与常规低剂量的CRRT均可用于脓毒症治疗（中等质量证据，条件推荐）。
2糖皮质激素
腹腔感染发展为脓毒症及脓毒症休克的患者，若在液体复苏及血管活性药物治疗后仍不能恢复血流动力学稳定，可考虑使用糖皮质激素治疗。当需要使用糖皮质激素治疗时，建议使用低剂量氢化可的松（中等质量证据，条件推荐）。
3免疫调理
对于合并脓毒症的腹腔感染患者，不推荐使用免疫球蛋白（低质量证据，条件推荐）。
特定腹腔感染的诊治
1胰腺感染
（1）中度重症急性胰腺炎的手术治疗可遵循延迟原则（极低质量证据，条件推荐）。
（2）重症急性胰腺炎的治疗优先考虑抗生素非手术治疗；如非手术治疗效果不佳则考虑微创治疗，如CT或B超引导下的经皮穿刺引流或内镜治疗；在穿刺或内镜治疗无效的情况下，可考虑手术治疗（中等质量证据，强烈推荐）。
2急性阑尾炎
（1）推荐影像学检查常规用于疑似急性阑尾炎的诊断（中等质量证据，强烈推荐）。
（2）首选超声用于疑似阑尾炎的诊断，尤其是青少年患者以及孕妇（中等质量证据，强烈推荐）。
（3）若超声诊断模糊或阴性而临床疑似阑尾炎者，推荐CT扫描（中等质量证据，强烈推荐）。
（4）若无辐射禁忌或超声不可获得，首选CT诊断急性阑尾炎（中等质量证据，强烈推荐）。
（5）不推荐MRI常规用于疑似急性阑尾炎的诊断（中等质量证据，强烈推荐）。
（6）对于超声诊断模糊或阴性的疑似急性阑尾炎的孕妇，推荐MRI检查（中等质量证据，强烈推荐）。
（7）对拒绝急诊手术或手术意愿不强烈的急性阑尾炎患者，可暂予以抗感染为主的非手术治疗；但须强调保守治疗存在复发与中转的手术风险，以上意见均适用于单纯与复杂阑尾炎患者（极低质量证据，强烈推荐）。
（8）建议接受手术治疗的急性阑尾炎患者在24 h内接受手术（低质量证据，条件推荐），若无相关禁忌证，建议行腹腔镜手术（低质量证据，条件推荐）。
（9）推荐使用穿刺引流治疗阑尾周围脓肿（中等或极低质量证据，强烈推荐）。
（10）由于较低的复发率，急性阑尾炎非手术治疗成功后，不推荐间隔期行阑尾切除术（高质量证据，强烈推荐）。
