骨质疏松症椎体骨折

随着年龄的增长，椎体脆性骨折发生率急剧增加。每六名女性和每十二名男性都会出现有症状的椎骨骨折。椎骨骨折会导致疼痛、功能障碍和生活质量下降，这可能会持续数年，也可能会影响死亡率。急性骨折患者应进行放射学检查以进行诊断。在低能量骨折的情况下，应怀疑并调查骨质疏松症。如果疼痛管理失败，可以考虑椎体成形术或后凸成形术。在罕见的神经系统损害或不稳定骨折事件中，应考虑手术治疗。椎体脆性骨折后，新骨折的风险很高，提倡采取二级预防措施。二级预防的最佳证据目前是关于骨质疏松症的药物治疗。

脊椎骨折可能发生在脊柱的任何部位，但最常见于胸椎和腰椎。

尽管这些骨折中的大多数是由于低能量创伤造成的，但骨质疏松症患者可能会出现类似于非骨质疏松症个体骨折的骨折类型，而患有骨质疏松症的个体可能会出现高能量骨折。

大部分椎体骨折是无症状的，只有 30-40% 是在临床发现的。在对平均年龄为 61 岁的个体进行的其他原因的胸部计算机断层扫描的回顾中，三分之一的人患有椎骨骨折。

椎体骨折和椎体畸形有多种分类。患病率数字因使用的分类而异。根据 Genant 等人的分类，超过 20% 的椎体高度损失可能被认为是骨折。楔形骨折是最常见的骨折类型。与楔形骨折相比，双凹形骨折和挤压骨折更常见是骨质疏松症的征兆

楔形压缩（上）、双凹面（中）、挤压断裂（下）

85 岁女性在室内跌倒后出现急性背痛。X 线平片可见多处畸形椎骨。

很难区分急性骨折和较旧的愈合骨折（a）。

磁共振成像显示第十一胸椎和第一腰椎（箭头）水肿，表明急性骨折（b）。

椎体中的椎体后凸成形术球囊（c 和 d）。

椎体（e 和 f）后凸成形术后

椎体骨折的流行病学

椎体骨折和畸形的发生率随着年龄的增长而增加，并因国家而异。60 岁或 60 岁以上的胸椎和腰椎骨折患者中低能量创伤的发生率是年轻人的 4 倍。齿状突骨折是老年人中最常见的颈椎骨折之一，并且数量正在增加，可能是由于老年人口的增加。

临床症状性骨折的发生率从 50-80 岁开始急剧增加。据估计，对于 45 岁的人来说，有症状的椎体骨折的终生风险为女性 15%，男性为 8%。然而，当观察放射学定义的椎体畸形时，男性和女性的患病率相似，或者男性的患病率略高于女性。

后凸成形术：概述

脊柱后凸成形术涉及使用骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯 [PMMA]）稳定骨折。该过程通过在透视引导下将球囊填塞器插入椎体来启动。球囊膨胀，恢复椎体高度并向后移动负重轴以减少脊柱畸形。确定由球囊产生的空隙的大小，取出球囊并在低压下用精确量的水泥填充空隙，以尽量减少外渗。60-97% 的患者疼痛减轻，日常活动水平和生活质量迅速改善；收益至少持续 2 年

后凸成形术：对椎体高度和减少脊柱畸形的影响。(A)骨折后即刻，后凸=16°；(B)骨折后+4天，后凸=25°；(C)后凸成形术后，后凸=10°

后凸成形术目标

• • 缓解疼痛

• • 恢复椎体高度

• • 减少后凸畸形

• 适应症

• • 保守治疗后仍持续疼痛

• • 渐进式塌陷

• • 进一步塌陷的高风险（类固醇引起的骨质疏松症、极低的骨密度、胸腰段骨折）

• • 晚期脊柱后凸

• 禁忌症

• • 败血症

• • 显着的心肺损害

• • 出血时间延长

• • 其他妨碍手术干预的合并症

临床/手术技术要点：

• • 骨折的姿势复位可以通过仔细定位支撑来部分获得。

• • 经皮经椎弓根治疗通常用于腰椎。

• • 椎弓根外入路通常用于胸椎，因为椎弓根直径较小，椎弓根向内角度较小。

• 最佳透视体位

• 最佳正位 (AP) 和侧位 X 线片。

• 在正位片上，终板平行，

• 椎弓根应位于椎体的上半部分，棘突应位于对称形状的椎弓根“环”之间。

• 横向图像应对齐，使端板平行且椎弓根重叠。

临床/手术陷阱：

• • 应始终进行术前检查以确保压缩性骨折是患者疼痛的根源。

• • 双平面透视是必要的，以确保套针的轨迹在椎弓根内，没有任何皮质侵犯。

• • 在低压和警惕的透视监测下，将水泥放入椎体空间中，以评估泄漏情况。

在手术前，必须进行广泛的检查以确认椎体压缩性骨折是疼痛的来源。应进行全面的病史和体格检查，并与放射学检查结果相关联。必须确定神经系统状态。患者可能同时患有神经源性跛行和椎体压缩性骨折。检查者还应考虑继发性骨质疏松症或恶性过程的可能性作为症状的可能原因。

X线照片可用于确定椎体增强方法的相对向量。根据骨水肿的存在，磁共振成像 (MRI) 可用于确定骨折的敏锐度。MRI 可用于确定是否存在其他潜在原因，例如感染或肿瘤。

患者俯卧在带有缓冲垫的脊柱框架上。骨折的姿势复位可以通过仔细定位枕垫部分获得，从而提高脊柱后凸矫正的机会。可以使用镇静或全身麻醉的局部麻醉。双平面透视对于该过程至关重要。尽管使用单个 C 臂机器的正交视图可以充分执行后凸成形术，但我们建议同时使用两台 C 臂机器或G臂。

一般来说，经皮经椎弓根入路用于腰椎。透视用于定位受影响的水平。两个纵向刺切口正好在骨折水平的椎弓根外侧。然后将套针通过软组织推进到骨质后脊柱。在插入椎弓根之前，套管针的尖端应出现在椎弓根的侧面，如前后 (AP) 视图所示。应在侧视图上确认起点和矢量。然后将套针推进通过椎弓根。当套针尖端在正位片上位于椎弓根的中心时，在侧位片上也应该在椎弓根的中点。由于套管针的尖端在侧视图上正好向前推进到后椎体壁的前方，因此从 AP 视图上看，它仍应位于椎弓根内壁的外侧。这确保了套针的轨迹是椎弓根内的，没有任何皮质侵犯。然后从工作套管中取出套针。

椎弓根外入路通常用于胸椎，因为椎弓根直径较小且椎弓根向内侧角度较小。起点在肋椎交界处外侧上方。套管针沿肋骨颈行进，在横突下方并穿过肋椎关节的韧带复合体，直至到达椎弓根的侧壁。在 AP 视图中，套针尖端应位于椎弓根的上外侧缘。在侧视图中，它应该在椎弓根内并且在小关节的前面。套管针在透视监测下推进。与经椎弓根入路一样，当套针尖端位于椎体内时，如侧视图所示，它仍应位于椎弓根内侧缘的外侧，如 AP 视图所示。

椎体成形术后疼痛缓解的机制尚不清楚。已经提出了一些机制：

1. 通过固定微骨折来稳定椎体

2. 固化水泥的热效应破坏敏感神经末梢

3. 骨水泥分担载荷，减少骨传递载荷23

在对骨质疏松性椎体骨折患者的少数研究中，椎体成形术通常在对更保守措施没有反应的患者中进行，并且通常在骨折后 3 个月或更长时间进行。在这个阶段，人们预计骨折如果不愈合的话是稳定的，这表明去神经支配理论可能是最合理的。如果要为此应用开发没有 PMMA 放热效应的新产品，解决这个问题并分别确定机械稳定和去神经支配的相对治疗贡献尤为重要。使用不具有热效应的药剂经皮稳定椎体是一个有吸引力的概念，因为它避免了与放热效应相关的潜在并发症。

并发症

后凸成形术后的并发症并不常见，而且通常是短暂的。除了潜在的医疗并发症外，还报告了与手术相关的并发症，例如肋骨骨折、椎弓根骨折、骨水泥外渗、骨水泥血栓、单体反应、局部疼痛、短暂性神经根病和其他神经损伤。

大多数骨水泥外渗是无症状的。然而，存在严重临床后遗症的可能性。水泥外渗可能导致血管和肺的水泥栓塞。据推测，骨水泥外渗到椎间盘空间与更高的后续骨折率有关。最后，骨水泥渗入椎管或椎间孔会导致神经损伤。

水泥渗漏入椎管。

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