高血压合并糖尿病，如何兼顾降压疗效及靶器官保护

糖尿病和高血压是两种高发的严重危害健康的疾病，两者常共存。对糖尿病患者进行有效的血压管理，保护靶器官，对于预防和延缓糖尿病并发症、降低糖尿病和高血压的疾病负担具有重要意义。因此，当高血压合并糖尿病时，兼顾降压疗效及靶器官保护，需合理确定降压目标，制定有效降压策略，合理选择应用降压药物。

高血压合并糖尿病的降压目标 

糖尿病合并高血压患者SBP每下降10mmHg，糖尿病相关的任何并发症风险下降12%，死亡风险下降15%。终点事件发生率最低组的DBP为82.6mmHg【1】。

目前公认，严格的血压控制（SBP<130mmHg甚至<120mmHg）可以降低卒中发生风险，但能否带来主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events, MACE)风险的降低尚有争议，而且过于严格的血压控制增加不良反应的风险并产生更高的治疗费用。由于我国糖尿病患者卒中的危害超过缺血性心脏病， 因此从理论上说我国糖尿病患者的血压目标值较欧美国家略低一些。目前国内正在进行的中国成人2型糖尿病降压治疗目标（blood pressure control target in diabetes, BPRCOAD)研究将为确立中国成人2型糖尿病患者血压控制目标提供循证医学依据。《成人糖尿病患者血压管理专家共识》【2】认为，在BPRCOAD研究结果问世之前，将中国人糖尿病患者控制目标定为<130/80mmHg，兼顾降压治疗的效益、风险和效费比。同时，血压控制目标应个体化。老年患者或血压不易控制的患者，可将控制目标放宽到<140/90mmHg。

高血压合并糖尿病的降压策略 

对于高血压合并糖尿病的人群，生活方式干预重要的降压干预措施。生活方式干预不仅有降压作用，还能改善血糖、体重和血脂等心血管危险因素，并降低心血管事件的发生风险。糖尿病患者血压>120/80mmHg即应该开始生活方式干预，以预防高血压的发生，已有高血压的患者生活方式干预应贯穿于治疗的始终。生活方式干预措施包括【2】：

• 合理膳食

• 控制钠的摄入

• 增加钾、钙、镁的摄入

• 增加膳食纤维的摄入

• 控制体重

• 增加运动

• 戒烟

• 限酒

• 保持心理平衡，避免精神紧张、焦虑

高血压合并糖尿病的降压药物选择和应用 

当糖尿病患者的血压≥140/90mmHg时给予抗高压药物治疗。如果患者的血压<160/100mmHg，可从单药起始治疗；如果血压≥160/100mmHg，建议给予两种药物联合（二联）起始治疗以尽快控制血压。老年患者起始药物治疗的血压阈值可适当放宽，65～79岁老人血压≥150/90mmHg时启动抗高血压药物治疗，80岁以上老人血压≥160/90mmHg时启动抗高血压药物治疗【2】。 

在降压药物选择和应用上，首先考虑ACEI或ARB；如需联合用药，应以ACEI或ARB为基础，加用利尿剂、或二氢吡啶类CCB，合并心绞痛可加用受体阻滞剂。糖尿病合并高尿酸血症的患者慎用利尿剂。反复低血糖发作者，慎用受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。因此如需应用利尿剂和受体阻滞剂时宜小剂量使用。有前列腺肥大且血压控制不佳者可使用受体阻滞剂。血压达标通常需要2种或2种以上药物的联合治疗【3】。

成人糖尿病患者血压管理路径【2】

合并高血压的糖尿病患者在有效管理血压的同时，还需要对高血糖、高血脂等心血管疾病危险因素进行有效管理。

总之，由于高血压和糖尿病常共存，对糖尿病患者进行有效的血压管理保护靶器官，对于预防和延缓糖尿病并发症、降低糖尿病和高血压的疾病负担具有重要意义。血 压 控 制 目 标 为 <130/80 mmHg，老 年 患 者 或 血 压 不 易 控 制 的 患 者 可 放 宽 至 <140/90 mmHg。 生 活 方 式 干 预 是糖尿病患者血压管理的基础，应贯穿于治疗的始终。 在降压药物选择和应用上，首先考虑ACEI或ARB；如需联合用药，应以ACEI或ARB为基础，加用利尿剂、或二氢吡啶类CCB。压达标通常需要2种或2种以上药物的联合治疗。合并高血压的糖尿病患者应同时管理好高血糖、高血脂等心血管疾病危险因素。  

参考文献：

【1】Hansson L, et al. Effects of intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment(HOT) randomised trial. HOT Study Group[J]. Lancet, 1998, 351(9118) : 1755-1762.

【2】上海市医学会糖尿病专科分会. 成人糖尿病患者血压管理专家共识[J]. 上海医学， 2021， 44(1) : 8-19.

【3】《中国高血压防治指南》修订委员会 . 中国高血压防治指南 2018 年修订版 [J]. 心脑血管病防治, 2019, 19(1) : 1-45.