何兆初教授：稳定性冠心病未必真“稳定”！探讨临床调脂治疗新趋势

冠心病已经成为心血管医生临床工作中最常见的疾病之一。可由多种因素引发，其中血脂异常是主要的危险因素，如不进行有效干预将造成心肌缺血或梗死，甚至导致患者死亡。而稳定性冠心病（SCAD）作为冠心病中的一大类疾病，并不代表病情就真的“稳定”，我们同样需要重视。近日，广州医科大学附属第一医院何兆初教授接受专访，阐述了稳定性冠心病伴血脂异常患者的降脂治疗策略和要点。

专家简介

SCAD不代表患者长期预后的稳定

SCAD包括3种情况，即慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征（ACS）之后稳定的病程阶段。如慢性稳定性劳力型心绞痛，通常为一过性的胸部不适，其特点为短暂的胸骨后压榨性疼痛或憋闷感（心绞痛），可由运动、情绪波动或其他应激诱发。因此，这类患者虽然通常表面上症状稳定，但由于活动能力受限，生活质量往往受到影响。而稳定性冠心病并不代表长期预后稳定，患者由于可能存在不稳定斑块将来再次住院、再次放置支架、或再次出现心肌梗死的概率较高。

血脂异常仍是稳定性冠心病的核心致病因素

SCAD常见的危险因素有吸烟、高血压、高血脂、高血糖、肥胖等。其中，最主要的危险因素是血脂异常。已有大量证据表明，缺血风险的下降和低密度脂蛋白（LDL-C）的降低有关。可以说没有LDL-C，就没有动脉粥样硬化，没有冠心病。导致血管斑块的成因复杂，但核心仍然是LDL-C进入动脉血管内皮下层，被巨噬细胞吞噬，变成泡沫细胞，后者融合并破裂，释放出大量胆固醇，形成粥样斑块核心。SCAD患者接受药物治疗有两个目的，即缓解症状及预防心血管事件。

LDL-C降幅还是LDL-C绝对水平？

对于SCAD合并血脂异常的患者，绝大多数患者调脂干预靶点为LDL-C。虽然，2013年美国心脏病学院（ACC）/ 美国心脏病协会（AHA）胆固醇治疗指南放弃了特定的LDL-C目标值，而是认可 LDL-C 降低百分数可作为评价治疗反应性和依从性的指标。但这不代表设定LDL-C的目标值是错的，这是由于美国指南在制定时主要依据循证医学证据，但目前尚缺乏将LDL-C降至多少而减少终点事件的相关前瞻性临床研究。但是，近年来随着一些新的临床证据出现，2018年美国降胆固醇治疗最新指南，虽没有完全恢复LDL-C目标值的提法，但在联合治疗中的表述表明，其已经间接的给出了LDL-C的目标值。如依据IMPROVE IT研究，指南推荐若患者单独应用他汀治疗后，LDL-C未达到70 mg/dl以下，可与依折麦布联合治疗。因此，可以认为美国新版指南是间接的恢复了LDL-C＜70 mg/dl的目标值。

《中国成人血脂异常防治指南》认为，从调脂治疗获益的角度来说，长期坚持治疗最为重要。只有在设定调脂目标值后，医生才能更加准确地评价治疗方法的有效性，并能与患者有效交流，提高患者服用调脂药的依从性。在我国取消调脂目标值更没有证据和理由，为此，调脂治疗需要设定目标值。

SCAD与ACS的治疗策略大不同

如何合理有效使用他汀类药物存有争议，SCAD合并血脂异常的患者和ACS的治疗策略应有所差异。新近相关研究支持ACS患者无论基线血脂水平高低起始应用高强度他汀治疗。但对于稳定性冠心病患者，尤其是中国人群，使用最大允许剂量他汀的获益递增及安全性尚未能确定。因此，我国2018版SCAD指南建议SCAD患者如无禁忌，需依据其血脂基线水平首选起始剂量中等强度的他汀类调脂药物，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，推荐以LDL-C为首要干预靶点，目标值LDL-C<70 mg/dl。若LDL-C水平不达标，可与其他调脂药物（如依折麦布10 mg、1 次/d）联合应用。

新研究表明，中等强度他汀+依折麦布将是“强强联合”

2018 AHA年会发表一项日本研究-EWTOPIA 75，该研究纳入年龄≥75岁、LDL-C水平升高的中高危老年人，评估依折麦布能否降低该人群的心血管事件风险。同为东亚人群，这一研究结果可能对我国临床用药有一定指导意义。该研究的意义在于，中等强度他汀联合依折麦布相较于高强度他汀将会是更加有效、更加安全的选择，而不再是高强度他汀不耐受患者的替代选择。

多靶点干预带来更多获益

当前，虽然越来越多的医生认识到甘油三酯（TG）的重要性，但截至目前，针对TG治疗的获益证据均来源于贝特类药物干预研究的亚组分析，例如FIELD研究、ACCORD研究等。在这些研究中并非所有受试者的TG水平都增高，因此，未带来主要终点事件的显着降低。同样在2018 AHA年会上， REDUCE-IT研究显示，心血管风险高危（既往出现心血管事件或有糖尿病且合并一个额外危险因素）的HTG患者在服用他汀类药物使LDL-C达标的基础上，每天服用大剂量（4 g）ω-3高纯度鱼油干预HTG可将5年心血管风险降低25%。REDUCE-IT研究的意义在于，为我们开启了对于心血管病高危和极高危患者在他汀治疗基础上将HTG作为新的干预靶点的重要证据。

然而，REDUCE-IT研究中所应用的大剂量鱼油是市场上产品远达不到的剂量，因此，在现有药物中选择能够具有多靶点干预效果的药物可能是更佳的选择。一项汇总分析的数据源自3项双盲、随机、活性药物对照、多中心、平行分组研究，纳入1，674 例≥18岁的高胆固醇血症(LDL-C≥160 mg/dL， 300 mg/dL ≤TG ≤400 mg/dL)患者，氟伐他汀缓释片80 mg治疗LDL-C降幅达38%，TG降幅达31%。此外，PROBE研究显示，氟伐他汀对T2DM患者脂质三联症的所有成分均有明显改善。因此，对于SCAD合并血脂异常患者治疗，选择氟伐他汀这类兼具降低TG特性的中等强度他汀将为患者带来多重获益。