NCCN：急性淋巴细胞白血病治疗按年龄分层

       美国国家综合癌症网络(NCCN)最新发布的临床实践指南称，急性淋巴细胞白血病(ALL)的处理方案在很大程度上取决于患者的年龄。年龄介于15~39岁的青少年和年轻成人会受益于用于治疗儿童的强化疗法，而年龄≥40岁的成年人则可能难以耐受大剂量的儿童治疗方案。
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         这份最新指南于3月17日在美国好莱坞召开的NCCN 2012年会上发布。作为负责起草这份指南的NCCN专家组主席之一，美国约翰霍普金斯大学Kimmel综合癌症中心儿童白血病项目组组长Patrick A. Brown博士说：“许多研究表明，ALL年轻成年患者能从针对儿童的治疗方案中大大受益，新版指南正是说明了这一点。”另一方面，年长的成年患者则不适合接受这种强化疗法，不仅仅因为他们对大剂量疗法的耐受能力较差，还因为许多成年患者都存在细胞遗传学异常，包括导致费城(Ph)染色体的基因移位。Ph染色体在ALL成年患者中较为常见，但在儿童患者中却很罕见，它会导致BCR-ABL融合基因的形成，而这种基因与预后不良相关，并且这种相关性与年龄无关。          NCCN专家小组建议首先根据Ph状态对患者进行分层，对于Ph阳性的ALL患者应该采用含BCR-ABL靶向酪氨酸激酶抑制剂的治疗方案，比如伊马替尼(格列卫)。伊马替尼经美国食品药品管理局(FDA)批准可用于复发性或难治性Ph阳性ALL成年患者的治疗。          在治疗决策方面，新版指南建议根据患者年龄进行风险分层，将15~39岁青少年和年轻成人与年龄≥40岁成人的治疗方案分开考虑。指南还建议单独考虑年龄≥65岁的老年患者的治疗方案，不过也提醒道：“仅凭实际年龄还不能成为确定患者是否适合接受某种治疗的替代指标。”          Brown博士指出，对于ALL患者，诱导治疗后在决定是否采用异基因干细胞移植作为巩固疗法时应该考虑到患者的Ph状态和年龄。新版指南建议Ph阳性患者以及年龄小于65岁但具有高危特征的Ph阴性患者接受异基因干细胞移植。高危特征包括白细胞计数增加、亚二倍体或混合谱系白血病基因重排，但不包括伴有排除性合并症(比如器官功能障碍)的成年患者。   新版指南其他建议          1.中枢神经系统(CNS)预防与治疗，包括颅脑照射、鞘内化疗或大剂量全身性化疗，应贯穿整个治疗过程，从诱导治疗到维持治疗，以便清除CNS部位的白血病细胞，由于存在血脑屏障普通的全身性化疗很难到达CNS部位。          2.诱导后巩固治疗与诱导期采用的联合用药方案相似，比如大剂量甲氨蝶呤、阿糖胞苷、巯嘌呤和L-门冬酰胺酶。          3.所有患者都应接受长期维持治疗(除外12个月后罕有复发的成熟B细胞ALL患者)，通常由每日1次巯嘌呤加每周1次甲氨蝶呤治疗组成，并且往往与长春新碱和皮质类固醇定期治疗结合使用，成年患者的维持治疗时间为2年，儿童患者为2~3年。          4.可以考虑使用靶向作用于特定遗传学异常的新型免疫制剂，比如针对Ph阳性ALL的BCR-ABL选择性酪氨酸激酶抑制剂，针对CD20-表达B细胞谱系ALL的抗CD20单克隆抗体利妥昔单抗，以及针对T细胞谱系ALL的腺苷脱氨酶底物奈拉滨。           这份NCCN指南还提供了微小残留病变评估、支持治疗、治疗相关毒性的处理等方面的推荐意见。          作为指南专家组成员，美国Dana-Farber癌症研究所的Daniel J. DeAngelo博士称，虽然近年来儿童ALL患者的生存预后大为改善，采用现行治疗方案能使治愈率达到80%左右，但成年患者的远期预后仍然较差，治愈率只有30%~40%。“ALL是成年白血病中最罕见的一种类型，还有许多疑问没有得到解答。因此，应该将ALL成年患者转诊至专业的癌症治疗中心，并且尽可能地将其纳入相关的临床试验。”   更多阅读
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