口腔颌面部缺损往往由外伤、肿瘤、先天畸形和各类瘢痕切除后造成，影响患者的美观和功能。随着医学技术的发展，显微
血管化组织瓣修复技术已成为一种重要的治疗手段。通过查阅文献，目前明确有关报道游离
血管化腓骨肌瓣用于
儿童颌骨缺损修复的病例中，国内最小年龄为10岁，国外为8个月；而同时修复软、硬组织缺损的病例非常罕见。与成人相比，处于生长发育期
儿童的颌面部缺损重建，不仅需要考虑患儿的功能和外观，还需重视其
心理健康发展。本文报告1例罕见的6岁儿童因切割伤导致口腔颌面部大面积软、硬组织缺损病例，并对相关文献进行复习及讨论。
1.病例报告
女，6岁，于入院前12d，左侧面部不慎被电风扇切割，导致颜面部大面积缺损，大量出血，同时伴右上肢手掌丢失。发现患儿时其呈昏迷状态，将其急诊送于当地医院行“面部外伤清创缝合术+右上肢清创术+气管切开术”；术后予以抗
感染、补液、止血、营养支持、镇痛等对症治疗，全身病情稳定后转诊于我院。经查体，以“左侧颌面部外伤性软、硬组织缺损”收入院。
专科检查：左侧颜面部肿胀明显，见软组织裂伤清创缝合术后瘢痕，局部创口处见唾液储留；左侧面下1/3见大面积软组织和部分下颌骨、上颌部分牙槽骨缺损，创面范围约7 cm×5 cm，创缘不规则，唾液外溢，见肉芽组织生成覆盖。左侧乳牙列无咬合，右侧乳牙列深覆盖。51、61、62、63、71、72、73、74、8缺失，舌体活动自如，伸舌居中（图1A）。
图1 术前。A.缺损外观；B.3D-CT影像；C.RP模型
术前准备：血常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血全套等检验学检查，头颅CT平扫+三维重建（图1B），颌骨RP模型（图1C），下肢血管CTA等，各项术前检查均未见明显全麻手术禁忌证。手术方案：左侧游离血管化腓骨肌皮瓣制备，修复左侧下颌骨、口底、面部软、硬组织重度缺损+血管吻合术+左侧大腿内侧取皮转移小腿植皮术（图2）。
图2 术中所见。A.瘢痕松解后缺损观；B.设计的腓骨肌皮瓣；C.颌面部缺损重建后
2.结果
术后给予抗
感染、抗痉挛、活血等对症治疗，腓骨肌皮瓣血运良好（图3A），涎瘘症状消失。术后2周拔除气管套管，复查颌骨CT平扫+三维重建（图3B），口唇完全闭合，进流质饮食、言语流利。出院时小腿植皮区基本愈合。术后3个月复诊，患儿能够自由行走，各切口愈合良好，面部形态满意。曲面体层片显示，移植的腓骨肌皮瓣与下颌骨相融合，形态良好（图3C）。
图3 术后图片。A.修复术后外观；B.术后3D-CT；C.术后3个月曲面体层片
3.讨论
通过大样本数据收集分析，Michael等报道儿童头颈部组织缺损的原因有先天畸形（31.9%）、肿瘤切除术后（51.1%）、复合型（12.8%）、烧伤（2.1%）、创伤（2.1%）等，其中创伤所占比例小，而同时伴有软组织和骨组织缺损的病例更为罕见。相比于成人，儿童的颌骨处于生长改建期，颌面部组织缺损特别是骨组织缺损会导致颌骨发育不足、咬合关系紊乱、面部不对称等继发性畸形；随着儿童生长发育，患儿不仅存在生理创伤，还可能有心理障碍，影响其生活质量和社会交往。
先天性畸形或肿瘤切除术后导致的缺损可以同期进行修复重建，而创伤导致的颌面部缺损常伴有严重感染、瘢痕形成、创口形状不规则甚至出现失血性休克等，需二期手术治疗。对于软组织缺损，
临床上可采用游离血管化前臂皮瓣、股前外侧皮瓣、侧胸皮瓣、腹直肌皮瓣等修复；而骨组织缺损则可采用肋骨、肩胛骨、腓骨、髂骨等自体骨修复；对于同时伴有软、硬组织缺损的颌面部缺损，目前采用的修复技术有牵张成骨术、游离血管化腓骨肌皮瓣、肩胛骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣和组织工程技术等。
本文报告的病例中，制备一块长7 cm的游离血管化腓骨附一块大小约8 cm×7 cm的皮岛修复巨大颌面部缺损。因小腿创口无法直接关闭，遂于同侧大腿内侧制取中厚层皮片，移植于小腿创面，术后未出现严重并发症。小儿腓骨较细且周围附着组织较为疏松且脆弱，在制取过程中需更加仔细解剖和保护血管神经，避免损伤骨膜和造成医源性腓骨骨折而影响血运。腓骨肌瓣具有足够的厚层皮质骨和骨长度，必要时还可同时制备充足的软组织瓣，
临床上适用于修复颌面部大面积软、硬组织缺损。
据相关文献报道，儿童颌骨缺损特别是下颌骨缺损也可采用游离血管化腓骨瓣修复，恢复颌骨的长度及形态，目前年龄尚无统一规定。由于儿童手术耐受能力差，术前需要全面考虑供区和受区条件、可能发生的并发症，尽量缩短手术时间。儿童的血管管径细小，要求手术医师具有高水平的显微缝合技术，在直视操作下吻合血管；术后积极抗
血栓、抗痉挛和抗感染治疗，密切观察皮瓣的血运状况，保证手术成功。此病例术中探见面动脉管腔如针孔样大小，腓动、静脉分别与面动脉和颈外静脉吻合。
周铜等认为，儿童皮下组织疏松，术后水肿较成人更明显，在设计皮瓣时候，尤其要注意皮瓣的充分回流，静脉、动脉比为3∶2或2∶1。Melissa等认为，如果下颌骨生长中心不受干扰，移植的腓骨能适应下颌骨生长而改建，但不影响咬合，并且腓骨的长度和高度都有明显的生长和改建。本文报告的病例还需长期随访观察，而且计划多次手术，进行口腔颌面部整复，为患儿健康成长创造条件。
原始出处：
来源：中国口腔颌面外科杂志
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