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Stroke:轻型卒中的血管内治疗,何去何从?

Tags: 轻型   卒中   功能预后   出血      作者:杨中华 更新:2018-11-27

在多项大血管闭塞性(large vessel occlusion,LVO) 急性缺血性卒中的 RCT 研究中,血管血栓切除术(Endovascular thrombectomy,EVT)和最佳内科治疗相比能够提高再通率和临床预后。基于这些试验的结果,当前指南推荐 NIIHSS>=6分的 LVO 前循环卒中的标准治疗方案为 EVT。这个 NIHSS 评分的 cutoff 值的确立来自于以前 RCT 研究的纳入标准,把大部分 NIHSS<6分者排除在 RCT 研究以外。MR CLEAN 研究是一个例外,该研究纳入患者的 NIHSS 评分低至2分。HERMES 汇总 meta 分析包括了上述各项研究,因此该 meta 分析仅纳入了很少的轻型卒中合并 LVO 的患者,比如 NIHSS<=10分,甚至<=6分者。所以,这些重要亚组人群采用 EVT 治疗的有效性和安全性尚缺乏证据。

很多LVO 患者的 NIHSS<6分,但最终却遗留明显残疾。因此,当临床医生面对这些患者的时候面临两难选择,相对较轻的神经功能缺损承受 EVT 的风险是否能为患者带来益处。为此,2018年10月来自美国的Amrou Sarraj等在 Stroke 杂志上公布了他们的研究结果,目的在于评价 EVT 对 合并LVO的轻型卒中的有效性和安全性。

该回顾性研究共纳入了来自美国和西班牙8个中心的数据,纳入的患者为发病24h 内前循环 LVO 且 NIHSS<6分的患者。LVO 定义为前循环动脉闭塞,包括 ICA、MCA M1、M2、M3、M4和 ACA。纳入的患者被分为两组:EVT 组和内科治疗组。主要终点为90天 mRS 0-1分。

共纳入了214例患者,其中 EVT 组124例,内科组90例。两组的基线资料比如年龄、ASPECTS 评分、IV 溶栓率和距离发病时间都没有差异。EVT 组和内科组90天 mRS 0-1分的比例没有显着性差异(55.7% versus 54.4%; 调整 OR, 1.3; 95% CI, 0.64–2.64; P=0.47)。90天 mRS 0-2分的比例也没有显着性差异(63.3% versus 67.8%; 调整 OR, 0.9; 95% CI, 0.43–1.88; P=0.77)。在倾向匹配分析中,62对患者比较未发现 EVT 的疗效(EVT,53.5% vs 内科治疗,48.4%; OR, 1.17; 95% CI, 0.54–2.52; P=0.69)。按照血栓部位分层后,仍然无显着性差异,仅 M1段闭塞者接近统计学差异(P = 0.07)。EVT 组症状性脑内出血的比例更高(5.8% vs 0%;P = 0.02)。

最终作者认为在这个回顾性多中心队列研究中发现,不管血栓部位如何,EVT 不能改善轻型卒中(NIHSS<6)患者的功能预后(excellent and independent functional outcomes),并且增加症状性脑出血的风险,临床上应该遵循指南推荐意见 NIHSS>=6分作为 EVT 的标准。EVT 对M1闭塞者有获益的趋势;然而需要进一步随机对照试验证实。

译者注:两组血栓部位差异较大,EVT 组更多的患者为更大的动脉闭塞。为了解决这些不匹配的问题,作者进行了倾向匹配分析仍然没有发现 EVT 的获益。

原始出处:Sarraj A, Hassan A, Savitz SI, et al. Endovascular Thrombectomy for Mild Strokes: How Low Should We Go? Stroke. 2018 Oct;49(10):2398-2405.

来源:脑血管病及重症文献导读
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