代谢综合征诊疗建议

介绍

代谢综合征是一种会增加心脏疾病、卒中和糖尿病风险的多代谢异常疾病。该综合征易引起高血糖、高血压、高血脂、动脉粥样硬化，和血栓或炎症状态等。危险因素包括腹部肥胖、缺乏运动、胰岛素抵抗、冠心病、吸烟和家族史。患有代谢综合征的人群得冠心病的风险是普通人群的2倍，得糖尿病的风险是普通人群的5倍。尽管代谢综合征是通过多种病理生理学因素引起的，但炎症状态是其中的一个重要原因，表现为C反应蛋白水平升高。而肥胖患者，脂肪组织释放的细胞因子会引起炎症，导致血脂异常，腰围增加，是另一重要因素。

在美国，代谢综合征影响了约35%的成年人，其中有85%患有糖尿病，患病率按性别、种族不同，随年龄增长而增加。与非西班牙裔的白人男子相比，非西班牙裔的黑人男子代谢综合征的患病率较低（37% Vs 25%）。非西班牙裔黑人和墨西哥-美国裔的女子患病率是非西班牙裔白人女子的1.5倍。年龄在40-59岁时，41%的男性和37%的女性符合代谢综合征的诊断标准，当年龄大于60岁时，男女符合诊断标准的比例分别升至52%和54%。

诊断和治疗

美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗三组（ATP III）总结了代谢综合征的诊断标准（见表1）。治疗代谢综合征的重点就是调整患者的这些检查数据。主要的治疗方法为非药物治疗，包括减重、改变饮食习惯、增加体力活动和戒烟。除了治疗性的改变生活方式（TLC），患者还可以考虑使用减肥药进行辅助治疗。

表1：代谢综合征诊断标准

减重管理

减肥药物，如奥利司他、选择性人5-羟色胺2C激动剂、芬特明/托吡酯缓释片等可以协同减重（详见表2）。

表2：主要减重药物

除了减重和维持治疗，代谢综合征还需进行其他治疗。血脂治疗的主要目标是降低低密度脂蛋白（LDL-C）。LDL-C的目标水平取决于冠心病风险等危险因素。ATP III制定的血脂管理目标，也就是2014年NCEP临床实践指南，见表3。为了控制LDL-C达标，必须形成一种多模式的TLC生活方式。另外，达到理想的LDL-C水平可能还需依靠药物治疗。建议使用他汀类药物，因为它不仅可以降低LDL-C水平，还能对高危冠心病患者进行二级预防。

表3：ATP III制定的LDL-C管理目标

*既往有心肌梗塞，不稳定或稳定型心绞痛，冠状动脉硬化史，或临床有明确心肌缺血证据。

**腹主动脉瘤，颈动脉疾病，糖尿病，外周动脉性疾病。

***吸烟，高血压（血压≥140/90mmHg或服用降压药物），低HDL-C（＜40mg/dL），年龄（男性≥45岁，女性大于等于55岁），有冠心病家族史。如HDL-C＞60mg/dL，则减少一个危险因素。

根据JNC7指南，TLC模式可有助于降低血压。该方法包括高血压饮食计划（强调水果、蔬菜、脱脂或低脂奶制品、全谷物食品的摄入），限制钠盐摄入（≤2.4g/天），减重（维持BMI在18.5-24.9kg/m2），运动（每周几天规律运动，30分钟有氧运动/天），适量饮酒（男性≤2杯/天，女性≤1杯/天），以及戒烟。

JNC7指南对血压控制提出的目标为：患有慢性肾病或糖尿病者＜130/80mmHg，其余人群＜140/90mmHg。AHA提供的高血压指南中还规定了其他疾病的血压控制目标：①冠脉疾病患者或有冠脉疾病风险（颈动脉疾病、外周动脉疾病、腹主动脉瘤）者以及有冠脉疾病高危因素（糖尿病、慢性肾病、或弗明汉危险评分≥10%者，血压＜130/80mmHg；②心功能不全者，血压＜120/80mmHg。JNC7指南提出的高血压药物治疗方案见表4。

表4：高血压患者降压药选择

2013年的ADA指南也建议改变生活方式，降低血糖，预防2型糖尿病。使用二甲双胍降糖。无糖尿病者空腹血糖应＜100mg/dL（5.6mmol/L）。

最后，因为代谢综合征患者还存在炎症状态，因此可考虑使用阿司匹林。弗明汉危险评分≥10%者可考虑使用阿司匹林81mg qd。有冠心病病史者需应用阿司匹林81-325mg qd进行二级预防。

医疗干预

由于大部分代谢综合征患者没有相关症状，因此可能不太关注该疾病的临床风险。医务工作者就需担起疾病的教育和筛查的工作，以促进患者对代谢综合征的认识，并识别高危人群进行治疗。一旦诊断明确，应安排患者进行进一步的评估和治疗。

医务人员可以通过制定可量化、可实现的目标进一步进行干预，评估患者依从性，找出治疗难点，鼓励患者改变生活方式，并对用药安全进行宣教，调整患者危险因素。医务人员还可评估患者对体重、血糖、血压的自我检测管理，共同制定管理计划，调整用药方案。