影像科几乎每天都会遇到疑似肋骨骨折的患者，有的只拍胸部正侧位，有些好一点，会加个双斜位，还有些是直接了当的来做CT。
对于只拍个胸部正侧位的，笔者心里千万个草泥马在奔腾，然后默默看下是哪个
临床医生开的单。好了，加了双斜位，可是还是看不到肋骨骨折呀，
临床是高度怀疑肋骨骨折，但是臣妾看不到，笔者就不能写骨折，只能建议复查了。可是病人可不是这么想的，没有看到就是漏诊了。笔者的科室还真吃过这样的亏。
十多年前，一位韩国友人不小心撞伤了胸部，过来拍胸片。当时影像科医生没有看到骨折，就报了肋骨未见明显骨折。两周后，韩国友人回到韩国后，受伤部位还是疼，又去当地医院拍片，据说报了骨折。这位韩国人觉得在中国漏诊了骨折，耽误了他的治疗，很生气，准备把医院告到大使馆去，要通过国家层面解决这个问题，赔偿他的损失。幸好被院长的朋友通过各种朋友拦了下来，并仔细跟他解释和交流，才把这个事情解决了。
事实上，因为肋骨骨折漏诊的问题，影像科医生被患者告过很多次，这只是其中一例。但是影像学终究是看图说话。这个患者当时受伤时只是细微的骨折，对位对线良好，X光还没表现出来，但是两周后，有少许的骨痂生长，复查后就显示出来了。
今天笔者就盘点一下，为什么在首诊胸片上会漏诊肋骨骨折？
1. X线检查是一个多重组织的投影检查，在胸片上显示的图像有重叠的干扰，腋侧的肋骨重叠较多。肩胛骨锁骨的骨折容易掩盖肋骨骨折。后肋靠近胸椎、前肋靠近胸骨的的部位骨折易重叠。膈下肋骨对比度差异下，容易漏诊。
2. 对位对线良好的骨折或者细微骨折，X光容易漏诊。
3. 肋骨骨折处肺纹理重叠交错位置，X光也容易漏诊。
4.投照角度和投照条件问题，常规的胸片投照条件，可显示膈上肋骨的骨折，但是对膈下肋骨的骨折显示欠佳，需要腹部条件拍摄。
5.患者自身原因，体型肥胖，老年人肺气肿
骨质疏松，都可以掩盖肋骨骨折。
病例1 女，40岁，外伤后1小时。
胸片可见左侧锁骨骨折，左侧第四肋骨骨皮质皱褶，易漏诊。
CT证实为左侧第二四五肋骨骨折。细微骨折，裂纹骨折，对位良好的骨折，在X片上极其容易漏诊。
病例2 女，79岁，外伤。
胸部正位双侧肋骨未见明显错位骨折，主动脉硬化。
CT可见右侧第五前肋骨折。老年人，肺纹理粗乱，前肋靠近胸骨，重叠较多，易漏诊。
如何避免肋骨骨折的漏诊？
1. 询问患者有无受伤病史，车祸，摔伤，撞伤等。必要时去查体，哪个位置出现压痛，疼痛的程度等。
2. 常规看肋骨的X片有胸部正位，双斜位，膈上肋骨拍摄。认真观察肋骨骨皮质走行，有无光滑，不连续或者错位。而出现了骨皮质稍微皱褶，而查体此部位压痛明显，那么很有可能出现了细微骨折，此时一定不能放过，可写可疑骨折或者考虑骨折，建议CT检查。
腋侧的骨折很容易重叠遮挡，如果临床医生只开了胸部正位一个部位，那么可以建议加照双斜位或者CT进一步检查。
注意观察周围软组织有无肿胀，积气，皮下气肿等，应重点观察局部肋骨走形是否顺畅。
明显多发错位性的骨折，应观察周围肋骨由于骨折。
有外伤病史的患者，无论有无观察到肋骨骨折，都一定要观察有无气胸，血胸，肺挫伤等。
病例3 男，45岁。外伤。
胸部正位见左侧气胸，肋骨未见明显错位骨折。ps：所有有外伤病史的都要注意看有没有气胸。
斜位可见，左侧第四前肋骨皮质欠连续，局部软组织气肿。有皮下气肿，气胸，必有肋骨骨折。
CT证实左侧第四肋骨骨折，局部积气。
病例4 女54岁，外伤
胸部正位仅可见左侧第三、四后肋错位骨折，左下胸壁软组织肿胀密度增高(千万不可放过！)
CT见左侧第2-8肋骨多发骨折，部分错位。第五后肋骨折在胸片上未见显示，易漏诊。胸上显示左前下胸壁密度增高，实为肋骨骨折错位后形成骨质紊乱。所以胸片上有可疑征象均应该做CT进一步检查，以防漏诊骨折。
3. 书写
诊断意见时，明确骨折可以直接下
诊断。观察骨皮质欠连续，而压痛明显，可写可疑骨折，建议CT进一步检查。而当什么都看出来，患者有外伤史，建议常规写上复查或者CT进一步检查。
用X光片诊断有无肋骨骨折，有很大的局限性，有些用胸片诊断真的是无能为力，而临床医生也不应该看X光的结果未见骨折就跟患者说没事，如果临床怀疑骨折而X光片看不到的时候，应该建议患者CT进一步检查。而作为影像科医生，患者有外伤病史，无论X光片上有无观察到肋骨骨折，报告时都应该写上，建议复查或者进一步CT检查。
来源：医学界影像诊断与介入频道
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