慢性肾病的营养评估及干预

慢性肾病（CKD）是世界上严重危害人类健康的常见病之一。近年来，CKD的患病率持续上升，发达国家约为6.5%～10.0%，在我国约为10%。由于疾病伴随的厌食、胃肠道功能障碍、代谢性酸中毒和持续的微炎性状态等因素，CKD尤其是终末期肾病（ESRD）患者易发生营养不良。CKD的营养不良不仅与营养素摄入不足或蛋白质丢失过多有关，而且还存在异常的蛋白质能量代谢，骨骼肌和脂肪消耗增多。2008年，国际肾脏营养与代谢学会（ISRNM）提出“蛋白质-能量消耗（PEW）”定义各种原因导致的蛋白质能量储备降低的“营养不良”状态，并制订了PEW的诊断标准，提高了临床医师对CKD患者营养不良的认识【1】。定期评估CKD患者的营养状况，及时识别营养不良并合理干预是CKD治疗措施中不可或缺的一部分。

1　CKD患者营养状况的评估

早期发现营养不良并准确判断其严重程度，对临床干预和预后评估十分重要。然而，目前仍缺乏理想单一的营养判断指标，因此需要结合多种手段进行综合评估。

1.1　营养摄入的评估

通过饮食记录可简单计算出患者每天蛋白质和能量的大致摄入情况。临床常见有24h回顾法和3d日记法，可通过记录每天的摄食数量、种类，计算出每天食物所含热量和蛋白质的总量。该方法简单易操作，但精确性欠佳。临床常用总氮排出量蛋白质相当量（PNA）间接估计患者膳食中蛋白质的摄入量。但只有当患者处于氮平衡的稳定状态下，PNA才大致等于蛋白质摄入量。而CKD患者普遍存在高分解代谢，会高估蛋白质的摄入量。此外，PNA随着蛋白质摄入而波动，需在稳定状态下长期监测才能用以评估患者营养状况。

1.2　人体测量学指标

通过测量人体脂肪和肌肉含量评估患者营养状态，如体重指数（BMI）、肱三头肌皮皱厚度（TSF）和上臂肌围（MAC）。BMI与CKD的进展存在相关性。一项前瞻性队列研究显示，维持正常的BMI可减慢CKD的发展，而BMI异常（BMI＜18.5或＞24.9）会加快CKD进展为ESRD【2】。由于存在临床干扰因素，如水钠潴留、低蛋白血症导致的水肿，使BMI不能良好地反映人体的构成。TSF和MAC两者分别用以评估机体皮下脂肪含量和体内的肌肉消耗程度。近期有研究表明，透析患者BMI下降（＜22.65）是对死亡结局的重要预测因素，而TSF、肱二头肌皮皱厚度（BSF）和MAC的改善可提高患者的存活率【3】。人体测量操作简便，但结果精确性较差，需结合其他指标共同评估患者的营养状况。

1.3　检测指标

生化指标也是临床评估CKD患者营养状况的主要方法之一。常用指标有血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TF）、血红蛋白（Hb）、尿素氮（UN）和肌酐（Cr）等。在此主要介绍ALB和PA，其他指标如瘦素、生长激素、氨基酸谱、C反应蛋白（CRP）等也能在一定程度反映CKD患者的营养状况和预后。ALB能反映机体蛋白质的贮存情况，与CKD的患病、疾病进展和预后密切相关。Kubo等【4】研究表明，ALB和超敏CRP是中年人CKD患病的独立危险因素。Kikuchi等【5】研究发现，ALB＜40g/L和BMI＜23.5同时存在会显着加快CKD的进展。当ALB下降10g/L时，将导致血液透析和腹膜透析患者的病死率分别升高47%和38%【6】。但血清ALB半衰期长，约为20d，不能及时、敏感地反映CKD患者的营养状况。而PA半衰期短，约为2d，能对ALB的改变早期预测。有研究表明，PA是血透患者预后敏感而可靠的指标，PA＜20g/L显着增加ALB正常患者的死亡风险【7】。

1.4　营养评估的评分工具

在临床上，通常采用主观综合性营养评估（SGA）和营养不良炎症评分（MIS）来评估患者的营养状况。

1.4.1　SGA

可根据病史和体征评估患者的营养状态，包括进食情况、体重改变、胃肠道症状以及与营养有关的功能障碍等、皮下脂肪厚度、肌肉萎缩程度以及水肿情况等，被美国肾病患者生存质量指导（NKFK/DOQI）推荐用于CKD成人透析患者的营养评估【8】。SGA广泛用于评估透析患者的营养状况，但很少有证据表明SGA可用于透析前的CKD患者。Cuppari等【9】研究发现，SGA也可有效地评估和诊断透析前患者的PEW。SGA作为综合的评分系统，可较准确地评估不同程度的营养不良，明显优于生化单一指标对营养状况的评估【10】。SGA操作简单、经济，但存在明显的主观性，易受并发症的干扰。

1.4.2　MIS

在透析营养不良评分（DMS）的基础上增加了BMI、血清ALB水平、总铁结合力共10项指标，满分为30分，分数越高营养状况越差。有研究显示，在透析前、长期血液透析或腹膜透析的CKD患者中，MIS均是评估营养状况和识别PEW的有用工具【11，12】。在ESRD患者中，MIS与营养相关生化指标、人体测量学指标、炎性指标和贫血的相关性均高于SGA，是患者住院率和长期病死率的有效预测因子【13】。此外，MIS可用于评估和预测CKD的并发症。Ho等【14】对长期稳定的腹膜透析患者随访18个月，发现MIS与查尔森合并症指数（CCI）相关，是心血管事件和感染发生的独立预测因素。

1.5　人体成分分析

主要包括双能X线吸收测定法（DEXA）和生物电阻抗分析法（BIA）。DEXA是根据体内不同组织对X线吸收程度的不同分析机体各成分的组成。而BIA则是通过机体微小电流变化来评估人体各成分组成的检查方法，评估患者的瘦体重、脂肪含量和机体的总水量以及水分布情况，监测细胞内、外液的变化，能较敏感地反映患者营养状况的变化。有研究表明，瘦体重是反映机体蛋白质营养状态准确而敏感的重要指标【15】。DEXA和磁共振成像（MRI）是测量瘦体重的“金标准”，但技术复杂，价格昂贵，限制了临床的广泛应用。近年来，BIA在临床使用逐渐增多，研究证实其测量结果与这些指标具有高度相关性，且操作简便、无辐射损伤、重复性好等优点【16】。Avram等【17】采用BIA技术对62例接受腹膜透析（PD）的患者进行人体成分分析，并随访8年，结果发现细胞外群质量与体细胞质量的比值（ECM/BCM）与血清ALB呈显着负相关。多因素回归分析显示，ECM/BCM每升高10%，相对死亡风险增加35%，是营养不良和远期病死率增加的重要标志。此外，相角是BIA重要的参数之一，与营养生化指标和炎性指标呈负相关，可反映患者的肌肉功能、生活质量和临床预后，是透析患者长期生存的有效预测因子【18】。

2　CKD患者营养干预的措施

2002年，美国MediCare国家医疗保障中心推荐肾小球滤过率估计值（eGFR）15～50ml/min/1.73m2的CKD患者在注册营养师的指导下进行医学营养疗法（MNT）。有研究表明，接受MNT的CKD患者可改善营养生化指标，减慢CKD进展，并延缓进入透析治疗的时间，早期干预获益更明显，但作者未明确具体的治疗方法【19】。营养干预的目的旨在预防并纠正CKD患者的营养不良，减轻尿毒症症状，延缓疾病进展，改善长期预后。

2.1　体重的管理与“肥胖悖论”

肥胖是许多疾病的危险因素，然而近年来，学者们在对一些慢性病（尤其是心血管疾病）的观察和管理中提出了“肥胖悖论”的观点，即相对于过轻和正常体重的患者，超重和肥胖患者的临床预后反而较好，这一现象在ESRD患者中也被报道【20】。美国的一项大样本回顾性观察研究纳入了12万例血透患者，随访3～8年，根据时间平均后的BMI分组，结果发现BMI较高的患者生存获益更多，特别是对＜65岁的患者【21】。还有一项多中心研究结果亦表明，＜65岁患者的BMI与病死率呈“U”型相关，即超重和轻度肥胖的患者病死率最低，而＞65岁患者的BMI与病死率无显着相关【22】。以上研究结果的不一致可能因为随访时间的不同，后者随访时间较长，提示肥胖或高BMI与短期内生存获益相关，而在长期随访中可能产生有害影响。此外，“肥胖悖论”现象与CKD病程进展相关。Lu等【23】回顾性分析了45万例美国退伍军人3～5期CKD患者的BMI与总体死亡率和肾功能的关系，结果发现在CKD相对早期时，超重和轻度肥胖的患者总体死亡率较低、肾功能相对较好。当疾病进展时，虽然低BMI但预后仍不佳。因此，目前研究显示，在CKD患者的体重管理上，应综合考虑患者的年龄、病程进展和进入透析的时间。对CKD早期的患者，以及进入透析时间较短且相对年轻的患者，将体重维持在超重或轻度肥胖水平，可能对疾病的进展和预后有利，但尚需更多的临床研究进一步证实，但其内在机制尚未明确。

2.2　蛋白质和热量的摄入

有研究表明，低蛋白质饮食（LPD）可减轻尿毒症症状、延缓CKD的进展，推荐对CKD3～5期病情稳定的非透析患者，每天按理想体重摄入蛋白质0.6～0.8g/kg和热量30～35kcal/kg，伴随高代谢急性病如感染时适当增加【24】。LPD在CKD患者中应用的安全性已得到证实，并不增加远期营养不良风险。若在推荐剂量下仍存在营养不良风险，可添加酮酸类似物。酮酸类似物是必需氨基酸的前体，可直接合成必需氨基酸，不产生代谢废物而加重尿毒症的症状。在LPD饮食中，足够的热量摄入至关重要。Wu等【25】对3～4期CKD患者进行随机对照研究，发现增加热量的摄入（40g麦芽糊精和5g奶油）不仅可以补充营养，而且还能提高LPD的顺应性，延缓CKD的进展。

目前，对糖尿病肾病透析前患者的蛋白质摄入存在争议。2012年，KDIGO“CKD评估及管理临床实践指南”指出，对4～5期CKD成人患者，无论有无糖尿病，均推荐给予LPD【26】。然而，Robertson等【27】荟萃分析结果显示，LPD可在一定程度上减缓糖尿病肾病的进展，但无统计学差异。而Rughooputh等【28】更新了该分析，结果发现对非糖尿病肾病和1型糖尿病的CKD患者，LPD可显着延缓疾病的进展，而在2型糖尿病的CKD患者中无明显益处。

ESRD接受透析的患者可通过透析排除体内毒素，无需通过严格限制蛋白质摄入来减轻尿毒症。透析过程中的炎症刺激会加重氨基酸和ALB丢失，一次标准的血液透析大约清除8g游离氨基酸。腹膜透析患者平均每天丢失1～3g氨基酸，导致透析患者营养不良风险增加。因此，对接受透析的ESRD患者，推荐蛋白质摄入量至少1.2g/kg/d，优质蛋白＞50%，热量摄入30～35kcal/kg/d（活动少的老年患者30kcal/kg/d）【24】。研究表明，低蛋白质摄入可增加透析患者的病死率。Lukowsky等【29】用标准化蛋白质分解代谢率（nPCR）对上万例血液透析（HD）患者的蛋白质摄入量进行估计，发现蛋白质摄入＜1g/kg/d与病死率升高显着相关。另一项使用PNA间接估计蛋白质摄入量的研究表明，低蛋白质摄入会显着增加血透患者的死亡风险【30】。

2.3　口服营养补充制剂和肠内营养

对日常饮食无法满足营养需求的患者，可给予口服营养补充制剂（ONS），如必需氨基酸制剂、高蛋白营养粉等。血液透析患者常给予每天2～3次，餐后1h或透析时服用，额外可补充蛋白质0.3～0.4g/kg/d和热量7～10kcal/kg/d【24】。ONS可有效提高营养生化指标、体重和瘦体重，改善生活质量和躯体功能。有研究表明，ONS可降低并发低ALB血症血液透析患者的住院率和病死率【31】。此外，营养制剂也可酌情添加鱼油等抗氧化和抗炎配方。鱼油富含ω-3多不饱和脂肪酸（PUFA），能降低CKD患者体内的炎性因子水平，减少血液透析患者人工动-静脉瘘的不良后果，减缓CKD进展【32】。对不能耐受ONS的患者，如严重厌食、吞咽障碍、围手术期和严重应激患者，可用鼻胃管、鼻肠管、经内镜空肠造口管等管饲EN的方法补充营养。一项荟萃分析显示，ONS或EN可明显改善患者ALB水平，减少并发症，提高生存率和生活质量【33】。但对EN制剂的类型、开始干预的时间和持续时间尚缺乏有力的临床研究。

2.4　肠外营养与透析中肠外营养

CKD患者的营养支持首选口服和EN，对不能耐受ONS和EN的患者，特别是在并发急性病的情况下，PN是营养支持的选择之一。2009年，德国营养医学协会制订的肾功能衰竭营养指南指出，并发急性病而处于高代谢的急性或慢性肾功能衰竭患者，不论是否接受肾替代治疗，可根据患者的重症程度和营养需求通过PN进行补充，且PN需尽量联合低剂量的EN，以维持肠道结构和功能的完整性【34】。

透析中肠外营养（IDPN）是指在透析液中添加PN制剂（氨基酸、葡萄糖和脂肪乳等），经透析静脉通路进行PN的补充。对不能耐受ONS和EN的透析患者，IDPN是一种安全方便的方法。多项临床研究显示，在存在明显PEW的血液透析患者中，能显着地改善营养状况【24】。近期的一项多中心前瞻性随机对照研究结果表明，IDPN可显着升高并维持血清PA水平，且该治疗反映在SGA评分B级的轻-中度营养不良患者中更突出【35】。然而，IDPN只有当透析时才能进行营养补充，持续时间短，导致IDPN只能提供不超过25%的目标营养剂量。

对腹膜透析患者，在透析液中添加氨基酸也是营养干预措施之一，但营养改善的效果尚未明确【24】。经腹腔补充氨基酸时，需同时摄取足量的热量才能促进腹腔内氨基酸的合成。有研究表明，热量摄取＜0.8g/kg/d的患者，在腹腔透析液中加入氨基酸对长期营养状况无明显改善【36】。此外，在透析液中添加氨基酸有潜在的风险，如增加血UN而加重尿毒症、导致代谢性酸中毒等。总之，由于该方法的有效性并未得到高质量临床研究的证实，且存在安全风险，临床上并未广泛开展。

CKD患者的营养评估有多种方法，包括人体测量学参数、生化指标、综合评分系统、人体成分分析以及饮食摄入情况的估计等，单一的方法或指标难以准确评估患者的营养状况，应结合多项指标综合评估，以得到营养不良的早期判断。CKD患者的营养干预在其综合治疗中有重要的地位。适当的控制体重、摄入适量的蛋白质和热量可改善肾功能、延缓CKD的进展。对有营养风险或已存在营养不良的患者，可通过补充ONS、EN改善营养状况。对胃肠道功能不耐受或并发急性病的患者，可通过PN或IDPN进行营养补充，缓解高代谢状态。而对营养不良的腹膜透析患者，在透析液中添加氨基酸可能有利于营养的改善，但其效果和安全性尚需进一步证实。

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来源： CSPEN

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