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为生命续航——经皮内镜下胃造瘘术

Tags: 经皮内镜下   胃造瘘术      作者:王建明 更新:2018-12-04

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全身皮包骨,患者不能自主进食

春节前会诊了一位因脑瘤术后半年伴间断发热入院的患者。

如果不是先查看了病例,我会以为他已经到了不惑之年,全身皮包骨头,一双大眼睛盯着我似乎在表达什么。

患者为青年男性,因为术后神经系统功能没有完全恢复,失语、吞咽障碍等后遗症也相继而来。由于吞咽障碍导致误吸,诱发肺部感染,反复发热。住院后经鼻管饲养,仍然反复发热,肺部感染控制不佳,一直无法离开医院。

临床上常常可见一些长期不能自主进食的患者,比如突发中风导致的吞咽障碍和吃饭饮水呛咳,痴呆、昏迷患者以及耳鼻喉科、颌面部肿瘤的患者。这些患者因为不能经口摄取食物、营养,所以需要以特殊方式给予营养支持,临床上包括“肠外营养”和“肠内营养”两种途径。

所谓“肠外营养”,就是通过静脉滴注营养液,这种方式不仅经济成本高,而且对局部血管的刺激很大,时间一长就会导致静脉炎,甚至出现更加严重的败血症、肝功能衰竭、肠道粘膜萎缩等情况。相反,“肠内营养”是指经胃肠道吸收营养物质来给身体供能,包括“口服”和“经导管输入”两种。

显然,对于那些不能自主进食的患者,后者是可替代的选择。

虽然放置“鼻胃管”方法简单、效果肯定,但这些营养管管径较粗,材质较硬,因而给患者带来许多不适。同时,管腔经常堵塞而迫使不停地换管,管壁长期刺激食管粘膜还会发生食管炎,且由于营养管破坏了正常的贲门功能,经常发生胃食管返流,而频繁的返流容易导致肺部感染,甚至加重病情。所以鼻胃管常常用于需要肠内营养支持不超过30天的患者。

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取长补短,PEG为患者带来最大获益

对于那些需要长期(超过30天)肠内营养支持的患者,经皮内镜下胃造瘘术(Percutaneous Endoscoplc Gastrostomy,PEG)以其微创、术后恢复快、并发症发生率低、经济有效等优势逐渐在临床中得到广泛地应用。这里的“内镜”则是指大家熟悉的“胃镜”。

2018年2月14日,患者在我院内窥镜室行PEG。术后创面洁净,未发生切口感染或其他并发症。患者反流症状消失,肺炎得到有效控制,于2月28日出院。



下面简要介绍一下PEG:

PEG的操作并不复杂,在普通病房和局部麻醉下就可以完成,要求术者有一定的消化内镜基础。多数PEG采用“牵引法”,或“拉出法”。

术前必须明确患者是否需要PEG,有没有禁忌证,还需要与家属充分沟通。手术前患者空腹6小时以上。

术中操作如下:

操作时患者先取左侧卧位,常规胃镜检查一下,观察拟行穿刺造瘘的胃壁侧黏膜有没有异常。

然后通过充分注气,使胃壁与腹壁紧紧贴合,暗视野下,在腹壁外观察可以看到内镜光源,以此确定穿刺部位。一般来说,穿刺部位在上腹部剑突下或偏左些,体内对应部位是胃体下部与胃窦交界处前壁。

用记号笔在腹壁上标记穿刺部位,然后嘱患者平卧位。保持胃镜位置能直视穿刺处胃黏膜,并不间断向胃内注气。

无菌技术下,局部麻醉腹壁皮肤,横向切开皮肤约1厘米。钝性分离皮下组织,套管针由腹壁侧穿刺进入胃内,这时胃镜可以看到穿刺针进入。撤出针芯,沿套管由腹壁外向胃内送入导丝,胃镜圈套器拉住导丝从患者口腔引出。这时候,导丝的两端分别位于腹壁外及口腔外。

口腔侧导丝绑定造瘘管,由腹壁侧导丝牵拉 ,将造瘘管经过口腔、食管、胃牵引出来,仅留下造瘘管的蘑菇头在胃内并紧贴住胃壁。这时,PEG基本完成了,造瘘管的两端分别位于胃内和腹壁外,成功建立了一个由体外通向胃内的渠道!

最后,腹壁外固定造瘘管,记录造瘘管留在体内的长度,手术结束。

什么情况下需要PEG呢?

食管癌及贲门癌伴梗阻,失去手术机会者;
口腔及颌面部肿瘤影响吞咽者;
食管穿孔或食管、气管瘘者;
神经肌肉病变导致吞咽功能异常者。

注:其中,临床应用最多的就是脑卒中导致的神经损害,引发吞咽呛咳的患者。

哪些患者不适合做PEG?

大量腹水者;
食管或者胃(部分)切除手术后的患者;
肠梗阻患者;
胃轻瘫或胃流出道梗阻患者;
腹膜炎患者;
凝血功能异常患者。

术后注意事项

1.观察造瘘处的渗出情况,及时更换无菌敷料。

2.观察患者腹部体征,注意有否皮肤感染或腹膜炎发生,并根据具体情况给予处理。

3.观察有没有消化道出血,术后常规静脉注射质子泵抑制剂预防出血。

4.一般来说,术后24小时之后即可开始注射水和流质食物。

5.进行经造瘘管饲养后要观察患者的胃排空情况。每次注射营养液或食物后,都应当用温水冲洗造瘘管,避免造瘘管内残留食物变质造成感染。

来源:医学界消化肝病频道
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