南苏丹难民营某黑人患者，女，24岁，已婚，大约30h前被步枪击中头部，简单包扎后（未清创）于2014年4月18日随大批伤员空运至我维和部队二级医院进一步治疗。体格检查：体温36.5℃，脉搏117次/min，呼吸频率20次/min，血压105/63mmHg。青年孕妇，发育正常，营养较差，神志浅昏迷，GCS评分8分。左侧颞、顶部头皮可见7 cm×3 cm伤口，部分脑组织和
血液流出。右侧肢体腱反射消失，Babinski征阳性，肢体肌力0级。
诊断：（1）重型开放性颅脑损伤；（2）孕27周。
血常规：白细胞计数16.6×109·L－1，中性粒细胞比率80.8%，血红蛋白91g/L，红细胞计数3.3×1012·L－1，血小板216×109·L－1。头颅X线示：颅骨左侧骨折，颞部可见3 cm×2 cm不规则骨质缺损，颅内可见大量碎骨片。腹部超声：单胎，心率120～130次/min，双顶径7 cm，推测胎龄约27周。ASAⅣ级，拟紧急在静吸复合全麻下实施开颅探查颅内异物取出术，颅骨和头皮清创术，变开放性损伤为闭合性损伤。
患者22：30入手术室，阿托品0.5mg肌内注射。维持外周静脉通道畅通，常规监测心电图、血氧饱和度、血压、心率、呼吸频率、ETCO2，在局麻下右侧颈内静脉置入7Fr双腔中心静脉导管，输注羟乙基淀粉和复方氯化钠注射液快速扩容。静脉注射舒芬太尼15μg、依托咪酯10mg、维库溴铵8mg、咪达唑仑2mg麻醉诱导后插入7.0号加强型气管导管机械通气，持续吸入浓度约1.0～1.2MAC异氟烷及间断静脉注射维库溴铵、舒芬太尼麻醉维持。术中肌肉注射黄体酮20mg，每间隔30min
B超监测胎儿心率1次，胎儿心率在120～148次/min波动，母体血压维持在90～120/50～60mmHg。防止脑水肿给予地塞米松10mg，呋塞米10mg，甘露醇250mL。
术中患者生命体征平稳。次日4：30手术结束，呼吸恢复，带气管导管送入外科ICU，6：30清醒拔除气管导管。手术历时6h，术中出血量约600mL，尿量500mL，入量共3250mL，其中胶体1500mL，晶体1500mL，甘露醇250mL。术后密切监测患者生命体征及
B超下胎儿心率，肌内注射20mg黄体酮连续3d保胎。患者术后20d
临床痊愈出院，胎儿B超下未见明显异常。
讨论
颅脑外伤根据硬脑膜的完整与否分类该患者应属于开放性颅脑伤。枪弹所致开放性颅脑损伤一般伤势严重，伤死率、伤残率均高于其他部位。患者从受伤到进入手术室约30h，伤口污染、脑水肿和有效循环血量降低明显，因此，术前抗
感染、脱水治疗同时行右颈内静脉植管迅速进行液体复苏，1h后患者心率降至75次/min左右，尿量约150mL，外周末梢循环改善，为麻醉安全提供了条件。
妊娠晚期（7～9个月）孕妇非产科手术麻醉原则是：在区域阻滞下实施剖宫产术，然后按需要可改全麻行其他的手术。而该患者妊娠B超推测胎龄约27周，胎龄小，成活率低，如果先行剖宫产手术，胎儿娩出后会牵涉婴儿救治、母体剖宫产救治加上脑科手术等一系列问题使治疗及护理更加复杂化。最终决定在保胎和精细麻醉
管理前提下实施开颅手术。
手术期间，静脉麻醉药、吸入麻醉药用量均减少。孕妇分钟通气量和氧耗增加、功能残余气量和功能性余气量减少，氧储备减少，整个麻醉过程中
预防通气不足而产生缺氧和高碳酸血症，特别是麻醉诱导和气管导管拔出时。仰卧位时右臀部下垫小枕防止主动脉、腔静脉受压导致仰卧位低血压。避免使用非甾体类抗炎药，因为有导致动脉导管提前关闭的危险。
目前大样本研究提示，孕妇接受麻醉与手术不会增加先天性畸形的危险性，但却会增加流产和低体重儿的危险性，并认为与原发疾病和手术操作有关。因此，麻醉过程中手术操作尽量轻柔，术中未使用电刀，减少手术的不良刺激。每30min间断监测胎儿生命体征，及早发现不良情况及时处理。术后连续3d每天肌内注射黄体酮20mg保胎治疗，2次/dB超监测胎儿状况，硫酸镁是围手术期常用药物，可松弛肌肉，但可能导致出血及容量转移时难治性低血压，所以术后备用，出现宫缩时静脉滴注。
麻醉期间维持母体在正常的生理功能状态，调整和维持子宫－胎盘血流和氧输送，避免药物对胎儿的不良影响，避免刺激子宫平滑肌，避免术中知晓的发生，以确保子宫内环境处于最佳状态是本麻醉的核心内容。国外执行维和任务的二级医院保障范围有限，医疗设备相对简陋，给
诊断和治疗带来困难。难民到二级医院是最终治疗地点，依靠全体医务人员的智慧和
临床经验同时挽救两人的生命（四级医院的工作），在维和任务区是罕见的病例。
原始出处：
来源：广东医学
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