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导语:临床上除了正常孕妇在妊娠晚期的引产外，产科医生也经常会面临在特殊情况下的引产。本篇继续Preis School的报道，探讨在特殊情况时的最佳引产时间以及最理想的引产方法。
特殊情况下何时引产最佳？
来自英国的Ronnie F.Lamont教授结合英国医院实际操作SOP和NICE指南[1]，阐述了数种产科常见合并症的引产处理方式：
1.早发型胎膜早破（PPROM）：
a) <34周前不予以引产，除非合并感染或胎儿窘迫。可予以期待管理，并予以糖皮质激素和抗生素治疗；
b) >34周后需要告知孕妇继续妊娠的风险，对母胎可能发生败血症、剖宫产的可能性，早产可能带来的特殊护理及治疗等，可考虑引产，并建议阴道使用前列腺素E2（PGE2）。
2.足月胎膜早破（PROM）：
a) 可给予患者阴道使用PGE2引产或期待治疗的选择，80%足月胎膜早破孕妇能在破膜24小时内临产；
b) 若破膜24小时后仍未临产，建议引产，并因感染风险增加可使用抗生素治疗。
3.前次剖宫产：
a) 可供患者的选择有阴道用PGE2引产、剖宫产、根据患者的情况和期望来进行个性化的期待治疗；
b) 选择引产的患者需告知其在引产过程中紧急剖宫产风险和子宫破裂的风险会增高；
c) 对于前次剖宫产患者的引产尚存在争议，最新的2017Cochrane[2]结论显示目前尚无高等级循证医学证据证实何种引产方式最佳，可根据前次剖宫产时宫颈扩张的情况、剖宫产的指征等，经验性地对此次妊娠选择引产方式。
4.臀先露：
a) 一般情况下，臀先露不建议引产；
b) 若患者拒绝行外倒转术、有外倒转术禁忌或失败，并且患者拒绝行剖宫产的情况下，可在告知风险后行引产。
5.胎儿宫内死亡：
a) 需在心理和生理上对患者进行照护；
b) 若患者生理情况正常，胎膜完整，无感染和阴道出血情况，可选择期待治疗或立即引产；
c) 若患者选择引产，阴道使用PGE2或PGE1药物后，根据孕周选择加用或不用口服米非司酮；
d) 若患者有剖宫产史，子宫破裂的风险增加，阴道用前列腺素制剂的剂量应酌情减少，尤其是在晚孕期的患者，剂量应减少更多。
6.患者要求引产：
a) 若仅是患者要求，无其他指征时，通常不建议引产；
b) 若存在特殊社会因素，也需在超过40周后再行引产。
7.胎儿生长受限（FGR）：
a) 重度FGR不建议引产；
b) 轻度FGR在严格监控下可行引产。
8.怀疑巨大儿：
a) 若无其他指征，不应只是怀疑胎儿大小超过孕龄就施行引产；
b) 既往经验发现若是自然临产，可阴道分娩4500g新生儿，而施行引产时最大仅分娩4000g新生儿。
结合上期Tim Draycott教授的话题，到底何时才是最佳的引产时间，患者年龄、种族、胎儿的成熟情况等都是需要考虑的重要因素。英国指南和医院的SOP与中国指南及临床实际有许多共同点，少许准则存在差别，如在自然破膜后引产和使用抗生素的时间等，但通过和全球顶尖产科专家的交流，对待引产这个常见的产科操作，我们有了更多的思索。
何种引产方法最理想？
上述内容，小编已经给大家介绍了关于引产最佳时间的探讨。那么，对于引产方法的选择，各位专家又有什么建议呢？
前FIGO主席Gian CarloDi Renzo教授提出了最理想引产方法的“SPICE”原则：
Safe：安全性
Painless：更少疼痛
Inexpensive：价格便宜
Comfortable：舒适性
Effective：有效性
尽管目前没有一种引产方法能够满足以上的每一条准则，但针对不同的患者、不同的母胎情况，如何更加针对性的选择个性化引产方法，Di Renzo教授给了更确切的标准，给临床实践带来了更清晰的指导标准。
参考文献：
1.NICE Clinical Guideline， July2008.
2.west HM et al. Cochrane 2017.
往期回顾：
【PREIS SCHOOL】关于引产最佳时间的“那些事儿”，你都知道吗？
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