PPI治疗不佳的反流性食管炎患者抑酸新选择

Tags: PPI 反流性食管炎作者：消化界更新：2023-04-07

反流性食管炎（RE）的食管黏膜损伤原因是过量的食管酸暴露，且随着食管酸暴露的时间增加，RE黏膜损伤的严重程度增加。既往PPI被推荐为治疗RE的首选药物，约70％~ 80％的RE患者经8周PPI治疗后可获得缓解。然而一项研究表明，LA分级为C级和D级RE患者中，PPI(主要是标准剂量PPI)治疗的黏膜愈合率分别下降到约70%和60%，另外一项研究证实约40％的胃食管反流病患者对每日1次标准剂量PPI治疗部分或完全缺乏反应。因此，对于这类PPI治疗效果不佳的人群需要优化治疗方案。

标准剂量PPI治疗不佳的RE治疗选择包括强化生活方式干预，减少胃酸反流的发生，改善食管胃酸清除和控制胃酸等。除此之外，鉴于过多的食管酸暴露在RE损伤中的重要作用，控制胃酸对RE的治疗相当关键，目前采取的主要抑酸方法如下：

01 换用另一种PPI

标准剂量PPI治疗RE的愈合率相似，但PPI疗效存在个体差异。当不同的PPI应用于同一患者时，它们对酸分泌的抑制作用并不一致。PPI作用的差异与它们对CYP2C19依赖程度有关，而CYP2C19的基因多态性影响PPI的抑酸疗效。

02 改变PPI的给药时间

PPI通常共价结合分泌小管膜上活化的质子泵从而抑制酸分泌。因为晚餐后分泌小管膜上出现的质子泵数量较多，为了增强PPI的效果，那些有夜间症状的患者晚餐前服用PPI优于上午给药。但一项研究显示，即使对健康受试者采取晚上增加1次泮托拉唑的给药方案，6天后24小时胃内pH值的中位数为4.7(3.0-6.0)，抑酸的疗效需要进一步提高。

03 改变PPI剂量

首先在PPI给药后10-12小时血浆PPI浓度降低后，分泌小管膜上质子泵重新开始活跃；其次每天约有25%的质子泵是新产生的。因此通过使用双倍剂量PPI抑制胃酸分泌比单剂量给药更有效10。2022年中国胃食管反流病多学科诊疗共识指出，双倍剂量PPI治疗8周时症状仍反应不足或无效，或内镜下反流性食管炎仍持续存在的胃食管反流病被定义为难治性胃食管反流病。一项真实世界研究发现，即使在所有RE患者中的双倍剂量PPI使用比例达41.7%，最终的RE黏膜愈合率也仅为40.4%。

04 转换为P-CAB

2020年中国胃食管反流病专家共识指出，经过双倍剂量PPI、8周疗程的抑酸治疗后反流、烧心等症状无明显改善者，推荐可更换为P-CAB。

凯普拉生是2023年2月15日获批反流性食管炎适应症的一类新型P-CAB。它具有强效持久的抑酸特点，无论在LA分级为A/B或C/D的RE人群中均获得90%以上的8周黏膜愈合率，分别为96.84%和91.67%（而PPI组分别为92.55%和80%），真正实现了无需RE人群分层的高水平愈合，是RE患者药物治疗的新选择。

参考文献

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来源：消化界

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