从腹泻到死亡仅12小时！心律失常的紧急处理，我们总结了这7个要点

这个病例，来自一位临床医生的口述：

这是一位65岁的男性患者，有高血压和糖尿病史，因为腹泻在家属的陪同下来到急诊。

“他肚子痛，拉肚子，可能是因为吃了过期的绿豆糕。”患者家属很肯定得描述着病因，七个小时前开始出现上腹痛和反复稀水样腹泻。

最近随着气温逐渐升高，急诊和腹泻病门诊出现了越来越多以腹泻为主要症状的患者。

“大夫，给输点消炎药吧”患者的妻子急切地想赶紧改善症状。

“我们得先明确病情，才能对症给药。”我很肯定地告诉她。

患者有些苍白的面色引起了我的重视：“患者血压现在只有80/46 mmHg，已经休克了，要做份心电图检查，再抽血化验一下。”

“大夫，不用检查，他就是吃了过期的绿豆糕，拉肚子了。”患者妻子否定了我的诊疗建议。

“不检查，就不知道相关指标的具体数据，就无法对症治疗。”我耐心向患者和家属解释着。其实心里最担心的是：患者腹泻乏力，感染程度如何，电解质情况如何？患者休克，是否只是单纯的低血容量性休克，有没有合并其它情况？患者腹痛，真的只是胃肠道痉挛性疼痛？

“我们家老头子平时没啥毛病，就是吃坏了东西吧！”患者妻子还在坚持。

我有些着急：“高血压和糖尿病这都是病吗？我不管你以前如何，我只知道你现在需要做这些检查。”我站起身，示意患者跟随我前往抢救室。

第一份心电图并没有明显的异常。

“打开静脉通路，留取血标本，然后用0.9%氯化钠快速补液，监测血压/心率/尿量。”我叮嘱完护士后便准备开医嘱。

然而，就在距离我做完第一份心电图不到4分钟，患者的病情发生了天翻地覆的变化！

“快过来，室颤了！”护士尖锐的声音让我内心出现了一丝慌张。

一个箭步冲到患者窗前：胸外按压、电除颤、肾上腺素........

幸运的是，在患者病情巨变之前，护士已经打开了静脉通路。不幸的是，顽固而强大的心电风暴让人难以招架。

按压，除颤，呼吸机，深静脉，多巴胺，去甲肾，肾上腺素，利多卡因，艾斯洛尔，氯化钾，硫酸镁......

谈话，下病危，签字，汇报，会诊......

最终在距离第一次腹泻症状出现仅12个小时后，患者抢救无效离世...

在患者和家属角度看来，就是一次简单的“吃坏了拉肚子”，怎么就至于死了。殊不知恶性心律失常简直是临床医生的噩梦！

心室颤动风暴是指24小时内室性心动过速/心室颤动反复发作≥3次，需要治疗干预以终止发作的临床症候。

如何处理室性心律失常电风暴？
7个关键点要记牢

1

纠正诱因，加强病因治疗。

2

室性心动过速风暴发作时若血液动力学不稳定，尽快电复律。

3

抗心律失常药物。

首选胺碘酮。快速胺碘酮负荷，可终止和预防心律失常发作。但需注意胺碘酮充分发挥抗心律失常作用需要数小时甚至数天。

抗心律失常药的基础上联合使用β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）。

胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因。

抗心律失常药物联合治疗，如胺碘酮联合利多卡因。在心律失常控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。

4

对持续单形室性心动过速，频率＜180次/min且血液动力学相对稳定者，可置人心室临时起搏电极，在发作时进行快速刺激终止室性心动过速。

5

应给予镇静，抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。

6

必要时予以循环辅助支持，如主动脉内球囊反搏、体外肺氧合循环辅助支持。

7

若患者已安装ICD，应调整ICD的参数，以便能更好地识别和终止心律失常发作。必要时评价射频消融的可能性。

快速起搏终止
室性心动过速的注意事项

快速心室起搏对终止某些持续单行性室性心动过速可能有效，但提醒心内科临床医生格外注意以下问题：

1

室性心动过速应该是血液动力学者可耐受者。

2

必须是持续性单行性室性心动过速，多形性室性心动过速不要试用。

3

室性心动过速频率一般不超过180次/min。实施前须备好除颤器，以防诱发更严重的恶性心律失常。快速刺激的频率应该超过室性心动过速的频率，但不宜超过200次/min。每阵刺激8～10次，不宜过长。当试用数次或刺激频率已经达到200次/min仍无效，应放弃该方法。如由于刺激诱发严重心律失常，立即电复律。

还有一个问题，也是临床医生比较关心的▼

反复电复律
是否会造成心肌损伤？

电复律可能会对心肌有一定的损伤，但不应过分顾虑。

以往认为电复律对心肌有损伤，主要来自复律后检测肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶增高。目前有了更敏感的肌钙蛋白检测后，发现复律后肌钙蛋白增高并不常见。推测CK-MB增高并非来自心肌，可能是骨骼肌的改变所致。

针对这个病例，我们也想提醒广告患者，有很多人都没有注意到那些发生在身体内的细微变化和求救信号。

特别对于那些患有慢性病的中老年人来说，发热、腹泻、呕吐、纳差、大量出汗后的电解质紊乱，往往可以诱发严重的恶性心血管事件。甚至，有些不典型症状的急性心肌梗死患者就是以腹痛为首发的临床表现。

这位年逾六旬的男性患者，常年患有高血压和糖尿病，心脏可能已经存在或轻或重的问题。在出现腹痛、腹泻后，患者和家属都没有在意，只不过认为是普通的拉肚子而已。

腹痛不缓解、乏力明显后，才抱着 “想要输消炎药”的目的来医院就诊。对于这位患者来说，多次腹泻后电解质紊乱，加之低血容量性休克的存在等原因，最终诱发了心脏异常。

只是腹泻，却为此付出了生命的代价。夏天到了，腹泻病人也多了起来，如何避免高危人群发生腹泻，发生后如何能够意识到问题的严重性？

1
第一

不要食用生冷的食物；冰箱隔夜食物尽量不食；冰镇冷饮尽量不要食用；烧烤、田螺、小龙虾等可能不干净的东西不要食用。

2
第二

要知道有时候心肌梗死可以没有胸痛，只是腹痛；也要知道严重的呕吐、腹泻、发热、出汗也可以诱发心脏病。

3
第三

患病时要多测血压血糖，一旦有风吹草动要第一时间来医院就诊。