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医路相伴，成就大医
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医路相伴，成就大医
正常淋巴结直径多在0.2～0.5cm，淋巴结肿大时可伴有疼痛或触痛。病因包括恶性肿瘤、感染和自身免疫性疾病，以及药物和医源性原因。有时依靠病史和体格检查就能确定淋巴结肿大的原因。病因不明时，应判断淋巴结肿大为局限性还是全身性。对于局限性淋巴结肿大，应根据淋巴引流区域，鉴别局部病因。全身性淋巴结病是指两个或多个受累区域，通常表示存在全身性疾病。
淋巴结肿大的病因
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恶性肿瘤 |
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卡波西肉瘤，白血病，淋巴瘤，转移瘤，皮肤肿瘤 |
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感染 |
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细菌性：布鲁氏菌病、猫抓病（巴尔通体）、软下疳、皮肤感染（葡萄球菌或链球菌）、性病淋巴肉芽肿、原发和继发梅毒、结核病、土拉热病、伤寒 |
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肉芽肿：铍中毒，球孢子菌病，隐球菌病，组织胞浆菌病，硅沉着病（矽肺） |
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病毒：腺病毒、巨细胞病毒、肝炎、带状疱疹病毒、人类免疫缺陷病毒、爱泼斯坦-巴尔病毒、风疹病毒 其他：真菌、蠕虫、莱姆病、立克次体、恙虫病、弓形虫病 |
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自身免疫性疾病 皮肌炎，类风湿关节炎，干燥综合征，系统性幼年类风湿关节炎，系统性红斑狼疮 |
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其他 血管滤泡性淋巴结增生（Castleman病）、组织细胞增生、川崎病、坏死性淋巴结炎（菊池病）、嗜酸性粒细胞增多性淋巴肉芽肿（木村病）、结节病 |
医源性原因
药物因素、血清病
来源：Bazemore AW, Smucker DR. Am Fam Physician. 2002;66(11):2103-2110.
常见引起淋巴结肿大的药物
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别嘌呤醇 阿替洛尔卡托普利卡马西平黄金肼屈嗪青霉素类 |
苯妥英钠 普里米酮 乙胺嘧啶 奎尼丁 甲氧苄啶/磺胺甲恶唑舒林酸 |
来源：Gru AA, O'Malley DP. Semin Diagn Pathol. 2018;35(1):34-43.
有助于肿大淋巴结诊断的临床线索
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线索 |
提示的诊断 |
实验室检查 |
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发烧、盗汗、体重减轻或锁骨上、腘窝或髂区淋巴结肿大、皮肤淤斑、脾肿大 |
白血病、淋巴瘤、实体瘤转移 |
全血计数，淋巴结活检或骨髓活检；可考虑超声或计算机断层扫描成像，但不应延迟活检转诊 |
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发烧、发冷、不适、喉咙痛、恶心、呕吐、腹泻；无其他警示症状 |
细菌性或病毒性咽炎、肝炎、流感、单核细胞增多症、结核、风疹 |
自限性疾病不需要额外检查；根据临床评估结果，按需进行全血计数、单斑试验、肝功能、血培养等 |
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高危性行为 |
软下疳，艾滋病毒感染，性病淋巴肉芽肿，梅毒 |
HIV-1/HIV-2免疫分析、血浆快速反应素试验、病灶培养、衣原体核酸扩增、游走抑制因子试验 |
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动物或食物接触 |
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猫 |
猫抓病 弓形虫病 |
血清学和PCR 血清学 |
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兔子、绵羊或牛的毛或皮 |
炭疽 布鲁氏菌病土拉热病 |
血清学检查、细菌学检查 |
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未煮熟的肉 |
炭疽 布鲁氏菌病弓形虫病 |
血清学、PCR、细菌学检查 |
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关节痛、皮疹、关节僵硬、发热、寒战、肌肉无力 |
类风湿关节炎，干燥综合征，皮肌炎，系统性红斑狼疮 |
抗核抗体、抗dsDNA抗体、血沉、全血计数、类风湿因子、肌酸激酶、肌电图或肌肉活检 |
来源：Ferrer R. Am Fam Physician. 1998;58(6):1313-1320.
局部淋巴结肿大
头颈部
头颈淋巴结分为颏下、下颌下、颈前或颈后、耳前和锁骨上淋巴结。感染是头颈部淋巴结肿大的常见原因。在儿童以急性自限性病毒感染最为常见。进展迅速甚至出现搏动性疼痛的淋巴结肿大通常是由葡萄球菌和链球菌感染引起的，需要抗生素治疗，甚至切开引流。
持续数月的持续性淋巴结肿大可由非典型分枝杆菌、猫抓病、坏死性淋巴结炎、结节病和川崎病引起，并常被诊为肿瘤。与腹腔恶性肿瘤高度相关，必须及时评估。研究发现，34%~50%的锁骨上淋巴结肿大与恶性肿瘤有关，40岁以上的患者风险最高。
来源：Gaddey HL, Riegel AM. Am Fam Physician. 2016;94(11):896-903.
腋窝
上肢感染或损伤是腋窝淋巴结肿大的常见原因。常见的传染病有猫抓病、土拉热病和因接种和淋巴引流引起的孢子丝菌病。如缺乏感染源或外伤性病变则高度怀疑恶性病变，如霍奇金或非霍奇金淋巴瘤。乳腺癌、肺癌、甲状腺癌、胃癌、结直肠癌、胰腺癌、卵巢癌、肾癌和皮肤癌（恶性黑色素瘤）可转移至腋窝。乳房植入物硅胶颗粒渗漏引起的炎症反应也可能导致腋窝淋巴结病变。
滑车上
滑车上淋巴结肿大（淋巴结大于5mm）是一种病理性疾病，通常提示淋巴瘤或黑色素瘤。其他原因包括上肢感染、结节病和继发梅毒。
来源：Gaddey HL, Riegel AM. Am Fam Physician. 2016;94(11):896-903.
腹股沟
腹股沟淋巴结肿大时直径可达2cm，可见于健康成人。常见病因包括性传播感染，如单纯疱疹、性病淋巴肉芽肿、软下疳、梅毒和下肢皮肤感染。霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤通常无腹股沟改变。与腹股沟淋巴结肿大相关的恶性肿瘤包括阴茎和外阴鳞状细胞癌和黑色素瘤。大约一半的阴茎或尿道癌存在腹股沟淋巴结病变。
来源：Gaddey HL, Riegel AM. Am Fam Physician. 2016;94(11):896-903.
全身淋巴结肿大
全身性淋巴结肿大是指两个以上不相连淋巴结群肿大。感染、自身免疫性疾病或播散性恶性肿瘤引起的严重全身性疾病常引起全身性淋巴结病变，需要进行特异性检测以确定诊断。全身性淋巴结病的良性原因是传染性单核细胞增多症等自限性病毒感染和药物治疗。其他原因包括急性HIV感染、活化分枝杆菌感染、隐球菌病、巨细胞病毒、卡波西肉瘤和系统性红斑狼疮。全身性淋巴结病还常见于白血病、淋巴瘤和晚期转移癌。
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