1病历摘要
患者，23岁，因妊娠39+6周，胎心监护异常30分钟，于2018年10月23日10时37分急诊入院。患者平素月经规律，G1P0，既往无其他疾病。孕13+周在我院首次建档，核实孕周相符。孕期在我院规律产前检查。孕期查血常规示:血红蛋白波动于85～110g/L，血清铁蛋白正常，平均红细胞体积75fl，行地中海贫血基因检测未见异常。孕期行无创DNA检查示低风险。妊娠31+6周在我院行肝功能、总胆汁酸检查，结果示总胆汁酸10.6μmol/L，丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶均正常。妊娠33周我院复查:总胆汁酸8.5μmol/L，丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶均正常。孕期患者无皮肤瘙痒等。妊娠36+6周我院超声检查示:胎先露头，双顶径91mm，头围324mm，腹围316mm，股骨长度71mm，羊水指数82mm，脐动脉S/D值2.62～3.26，搏动指数(PI)1.16，大脑中动脉S/D值4.21，PI1.49。胎心监护示无负荷试验(NST)反应型。妊娠38周患者复查超声:羊水指数135mm，脐动脉S/D值3.05～4.00，PI1.07，大脑中动脉S/D值3.68，PI1.42。胎心监护示NST反应型。门诊告知胎儿宫内缺氧风险，患者阴道分娩意愿强烈，1天后复查超声。孕38+1周复查超声示:羊水指数118mm，脐动脉S/D值2.51，PI0.90，大脑中动脉S/D值3.81，PI1.33。胎心监护示NST反应型。妊娠38+4周及39+2周复查胎心监护均为NST反应型，患者因自身原因妊娠39+2周未行超声检查。入院前5+小时，患者出现不规律下腹痛，自述间隔7～8分钟，无阴道流血流液，无胎动异常。入院前30分钟，患者在我院常规胎心监护示Ⅱ类胎监，胎心基线高，波动于160～170bpm，中度变异，有加速，无减速，宫缩间隔4～5分钟，持续20+秒，立即入院。入院
诊断:①急性胎儿窘迫?②G1P039+6周孕临产。
入院后立即行急诊超声检查，头先露，无脐带绕颈，羊水指数104mm，胎心率59bpm，考虑胎心过缓，处于濒死状态。与患者及家属沟通后立即启动剖宫产绿色通道，入院后10分钟左右快速进入手术室，床旁再次超声检查，提示已无胎心搏动，胎儿死亡。证实胎儿死亡后，手术取消，转入待产室待产。入院后2小时，孕妇宫缩频繁，约4～5分钟/次，持续30+秒。阴道检查:骨盆无明显异常，宫口开大2cm，羊膜囊突，先露头，高位-1。入院后4小时胎膜自破，羊水Ⅲ度，黄绿色，黏稠，量正常。入院后5小时宫口开全，顺娩一死女婴，体质量2900g，外观发育未见明显异常。胎儿娩出9分钟后胎盘自然娩出，见胎盘母面毛躁，水肿增厚，约19cm×20cm×4cm，质量约680g，脐带长35cm，扭转不良。患者及家属拒绝尸检，沟通后取胎盘、脐带组织送检。
入院后辅助检查:血常规检验:白细胞总数17.36×109/L，红细胞总数4.46×1012/L，血红蛋白112.0g/L，血细胞比容0.366，血小板175×109/L，中性粒细胞百分比80.50%。入院肝功能结果:总胆红素11.2μmol/L，结合胆红素5.6μmol/L，未结合胆红素5.6μmol/L，丙氨酸氨基转移酶38U/L，天门冬氨酸氨基转移酶32U/L。未行总胆汁酸检测。
免疫检验:乙肝病毒表面抗原阴性、乙肝病毒表面抗体阳性。血凝检查:纤维蛋白原5.21g/L，纤维蛋白(原)降解产物6.1μg/ml，D二聚体2.90mg/L。产后第1天完善血生化检查:总胆汁酸53.7μmol/L，丙氨酸氨基转移酶35U/L，天门冬氨酸氨基转移酶30U/L。由于患者孕期检查未见明显异常，临产后出现胎儿急性窘迫，短时间内进展为胎死宫内，产后第1天才发现总胆汁酸水平极高，病例特殊，故针对胎儿死亡原因及孕检过程中存在的问题进行讨论。
2讨论
胡小靖(产科主治医师):总结病史特点，患者初产妇，孕期规律产检，轻度贫血，余辅助检查未见明显异常。孕31+6周总胆汁酸10.6μmol/L，丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶均正常。孕33周复查:总胆汁酸8.5μmol/L，丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶均正常。孕期患者无皮肤瘙痒等。晚孕期出现一过性羊水减少，仍在正常范围，后期复查恢复正常。孕36～38周脐动脉S/D值升高，38+1周复查正常，期间胎心监护均正常。患者亦无胎动异常的主诉。入院前5小时，患者先兆临产，入院前30分钟门诊常规胎心监护提示Ⅱ类胎监，胎心基线高，波动于160～170bpm，宫缩间隔4～5分钟，持续20+秒，立即绿色通道入院。入院
诊断:①急性胎儿窘迫?②G1P0，39+6周孕临产。患者入院后立即复查超声，提示胎心过缓，胎心率59bpm。与患者及家属沟通后，立即启动绿色通道行剖宫产，术前(入院10分钟左右)再次复查超声提示胎心胎动无。患者临产后快速分娩死胎，检查胎儿外观未见异常;检查羊水Ⅲ度，黄绿色，黏稠;脐带扭转不良;胎盘水肿增厚。
病例中患者虽妊娠38周前出现脐动脉S/D值升高，但大脑中动脉S/D值均正常，胎心监护及胎动均正常，孕38周后复查脐动脉S/D值亦正常，故不考虑慢性胎儿窘迫。患者临产后快速出现胎心异常，发生在产程中，进展迅速，快速由胎心过速变化为胎心过缓，最终胎心胎动消失，故考虑急性胎儿窘迫。急性胎儿窘迫常因脐带、胎盘等因素引起，常表现为胎心率异常，羊水粪染等。本病例以胎心率异常为主要表现，分娩时发现羊水粪染，考虑胎儿存在急性缺氧，缺氧导致胎儿肛门括约肌松弛、排便，故羊水粪染无法用于判断胎儿窘迫原因。病例中患者孕期无其他合并症及并发症，产前超声检查未发现脐带、胎盘异常，胎心监护提示规律宫缩，无宫缩过强表现，故产前急性胎儿窘迫原因不明，但可以明确的是胎儿是由于急性缺氧导致的死亡。当然，入院后的
血液生化结果确实对胎儿死亡的原因提供了最有力的佐证。
罗欣(产科副主任医师):死胎一直是困扰产科医师的问题，死胎的病因包括母体因素、胎儿因素、脐带因素、胎盘因素及一些尚不确定的因素。本例死胎发生在晚孕期，临近预产期，死胎发生前无胎动异常，规律宫缩后出现胎心率异常改变，短时间内进展为胎死宫内。结合入院后血生化结果，总胆汁酸异常增高，考虑重度妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP)导致的胎儿死亡，补充诊断重度妊娠期肝内胆汁淤积症。
ICP是妊娠期特有并发症，主要导致围产儿死亡率增加，此类病例往往发病突然，难以预测，结合本病例早期的诊治结果，结局更加无法预料。本病例此时应诊断为轻度ICP。但由于患者妊娠33周复查总胆汁酸及转氨酶水平均正常，未作轻度ICP的诊断，导致后期未及时复查总胆汁酸及转氨酶，进而忽略了后期发展为重度ICP的可能，最终临产后因胎儿不能耐受宫缩出现死亡。依据2018年孕前和孕期保健指南，推荐ICP高发地区患者妊娠32～34周行肝功能、血清胆汁酸检测，本例患者妊娠33周我院复查总胆汁酸8.5μmol/L，丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶均正常，基本排除ICP诊断。虽然目前指南推荐妊娠32～34周进行总胆汁酸及转氨酶的测定，但实际上，
临床中仍有少数患者此孕周范围内总胆汁酸及转氨酶结果均正常，而在妊娠35周开始出现升高，甚至达到重度ICP标准，针对这部分患者，是否需要在妊娠35～37周复查胆汁酸水平及转氨酶水平，由于病例报道少，结合卫生经济学，目前各指南没有相关指导，但这确实值得探讨研究。本病例患者产前常规检查肝功能结果正常，没有皮肤瘙痒症状，正因为妊娠31+6周总胆汁酸水平轻微增高，警示我们产后复查胆汁酸水平寻找死胎原因，否则又是1例不明原因的死胎。
邵勇(产科主任医师):ICP作为最常见的妊娠期特有肝病，地区差异明显，四川、重庆地区作为ICP高发地区，应重视其
筛查与治疗。ICP的危害主要在于总胆汁酸对胎儿的危害。母体胆汁酸可通过胎盘在胎儿及羊水中聚集。正常妊娠中，胎儿血清胆汁酸水平高于母血胆汁酸水平，母胎间的胆汁酸浓度差利于胎儿胆汁酸经胎盘转运至母体系统，借母体的肝胆系统排出体外。但在ICP患者中，该浓度梯度逆转，导致胎儿总胆汁酸聚集。胆汁酸具有细胞毒性，浓度过高损伤细胞功能，刺激胎盘表面
血管痉挛，引起胎儿储备能力下降，导致胎儿窘迫甚至突然死亡。母体胆汁酸水平越高，胎儿危害越大。由于总胆汁酸水平与围产结局密切相关，目前指南均以总胆汁酸水平作为病情严重程度的分度标准。我国2015年ICP
诊疗指南中，依据总胆汁酸水平将ICP进行了分度:轻度:①血清总胆汁酸≥10～40μmol/L;②
临床症状以皮肤瘙痒为主，无明显其他症状。重度:①血清总胆汁酸≥40μmol/L;②临床症状:瘙痒严重;③伴有其他情况，如多胎妊娠、妊娠期
高血压疾病、复发性ICP、曾因ICP致围产儿死亡者;④早发型ICP:国际上尚无基于发病时间的ICP分度，但早期发病者其围产儿结局更差，也应该归入重度ICP。总胆汁酸水平≥40μmol/L，死胎发生风险明显增加，而死胎发生的时间，主要集中在孕37周以后，随着妊娠孕周增加，死亡风险越高。针对重度ICP患者，建议妊娠34～37周间终止妊娠，由于重度ICP患者胎儿耐受宫缩能力下降，分娩方式建议选择剖宫产。回顾本病例，由于妊娠33周总胆汁酸水平及转氨酶水平正常，后期未行复查，根据分娩后总胆汁酸水平，分娩前患者属于重度ICP，也就可以解释为何胎儿临产后快速出现死亡，主要原因是母体胆汁酸水平过高，胎儿无法承受规律宫缩。
张华(产科主任医师):迄今为止，对于ICP孕妇的胎儿缺乏特异性监测指标，所以ICP致死胎的发生防不胜防。临床上胎儿宫内状况的监测，主要以孕妇自身感受胎动、超声监测及电子胎心监护为主。但通过本病例需认识到，胎心监护及超声检查的局限性，ICP可以发生不可预测的胎儿死亡，超声血流监测及胎动可以无任何预兆。本病例中胎心监护最后发现了胎心率异常，抓捕到死胎发生的拐点，但已经无法改变围产结局。所以针对ICP死胎的
预防，仍需集中在早期诊断及治疗上，合理选择分娩时机及分娩方式。目前ICP的发病原因不明，可能与遗传易感，家族聚集相关。针对本病例患者，应再次追问其家族史，一级亲属有无ICP发病史。由于患者下次妊娠发生重度ICP及死胎的风险仍高，应加强宣教，本次妊娠结束后仍需密切随访总胆汁酸及转氨酶水平，下次妊娠需严格随访，合理选择妊娠终止时间，避免死胎的发生。患者产后总胆汁酸水平仍高(53.7μmol/L)，需完善肝胆系统超声检查排除其他肝胆疾病，产后仍需给予熊去氧胆酸治疗，随访胆汁酸水平直至正常。
临床上ICP导致死胎的病例并不少见，目前随着ICP诊断及治疗的规范化，死胎发生率已有下降。由于ICP所致死胎，发生突然，难以预测，高危地区ICP的筛查及规范随访尤为重要，应合理选择分娩时机，尽量避免死胎的发生。从本次病例中我们应该吸取一定的经验教训，针对ICP患者，不论病情严重程度，建议每1～2周复查1次总胆汁酸及肝功能直至分娩，应根据病情严重程度合理选择分娩时机及分娩方式。
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来源：实用妇产科杂志
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2019-04-22
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