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小儿异位嗜铬细胞瘤麻醉处理1例报告

Tags: 异位嗜铬细胞瘤  更新:2020-4-17

患儿,男,9岁,26kg。“发现后纵隔占位1周”于2016年10月8日入院。家属述既往史无特殊;胸部CT(图1)示:左后纵隔低密度团块影(6.8 cm×4.5 cm);实验室检查(-)。患儿入室后烦躁、大汗、哭泣。血压(BP)270/130mmHg,心率(HR)140bpm。反复追问病史,发现患儿6月前开始有多汗、心悸、苍白、头痛症状。高度怀疑异位嗜铬细胞瘤,暂停手术。当天检查结果血浆去甲肾上腺素23231ng/L,尿液去甲肾上腺素2983μg/24h,多巴胺1807μg/24h。诊断为:左侧后纵隔占位:嗜铬细胞瘤?

1587081459895428.png图1 患儿胸部CT片

术前准备:口服卡托普利、普萘洛尔、酚苄明三联控制血压并行扩容,正规治疗2周后,BP控制在100~130/70~100mmHg,HR90~100bpm,再次安排手术。麻醉管理:术前做好安抚,患儿由家属陪伴入室,情绪稳定,BP130/90mmHg,HR110bpm。麻醉诱导采用咪达唑仑1mg、枸橼酸芬太尼150μg、丙泊酚100mg。患儿入睡后,立即桡动脉穿刺置管监测直接动脉压。给维库溴铵2mg、艾司洛尔20mg,2%利多卡因声门表面麻醉后行气管插管。右侧颈内静脉置管监测中心静脉压(CVP)。

麻醉维持采用七氟醚,枸橼酸芬太尼和维库溴铵。消毒过程中患儿BP骤升至190/130mmHg,HR130bpm,立即给予艾司洛尔20mg,并持续泵注酚妥拉明。肿瘤分离过程中,根据BP、HR、CVP调整血管活性药泵速和补液速度。肿瘤游离,钳夹血管前停用酚妥拉明和艾司洛尔。肿瘤切除后血压快速降至80/50mmHg,心率130bpm,加快补液,并以0.5μg/(kg•min)为起始剂量持续泵注去甲肾上腺素,之后逐渐增大至2μg/(kg•min),并需间断静脉推注去甲肾上腺素,血压才逐渐平稳,手术进行5小时,术毕BP95/60mmHg,HR110bpm,CVP14mmHg,带管送入ICU。

术后管理:去甲肾上腺素逐渐减量至术后24h停药,循环稳定,拔除气管导管。病理结果显示后纵隔副节瘤。术后4天血浆去甲肾上腺素321ng/L。术后5天患儿出院,术后30天随访无并发症。

讨论

嗜铬细胞瘤是分泌儿茶酚胺的神经内分泌肿瘤,发病率约0.8/10万,异位嗜铬细胞瘤占其中15%~25%,好发盆腔、腹腔和胸腔。未识别的嗜铬细胞瘤因缺乏足够术前准备,围术期死亡率可高达50%。目前尚无小儿异位嗜铬细胞瘤围术期麻醉管理指南,进行该类麻醉只能凭经验处理,且因其发生率低,大部分医院面对该类麻醉时经验不足,围术期风险增加。因此只能通过发表病例报道,不断积累该类患者麻醉经验。

总结小儿异位嗜铬细胞瘤围术期管理要点:①儿童异位嗜铬细胞瘤患者因表达不清、不配合等原因,易导致漏诊、误诊。对腹、盆或胸腔有实质性肿块的患儿,术前评估应关注有无头痛、大汗、心悸等非特异性症状,高度怀疑者应尽早让专科医师介入诊治;②患儿入室后、切皮前发现可疑嗜铬细胞瘤应暂停手术,完善检查并正规治疗。注重人文关怀,术前充分沟通和安抚,儿童患者建议由家属陪伴入室。本例患儿再次入室情绪和循环平稳,反映出完善术前准备及心理干预的重要性;③麻醉以全身麻醉为主,应维持足够的麻醉深度,尽快建立有创动脉血压及CVP监测以指导用药及容量治疗。④术中探查、游离肿瘤时可引起患儿血流动力学剧烈波动,不及时处理可出现高血压危象;切除肿瘤后,由于儿茶酚胺含量骤减和残余降压药物的作用,血管扩张可致低血容量性休克。

麻醉医生需对该疾病的病理生理和手术过程熟悉,明确导致血流动力学剧烈波动的风险因素并及时正确处理。本例患儿术前已充分准备,术中及时调整血管活性药物,但仍有血流动力学较大波动的时点。此外包块切除后为维持生命体征平稳,去甲肾上腺素用量达10~50μg/min,超过专家共识中建议的8~12μg/min。

原因可能包括:①肿瘤较大,术前分泌儿茶酚胺水平高;②术前用ACEI抑制剂影响血管对去甲肾上腺素的反应;③该病个体差异较大,临床指南只能作为参考,围术期应根据血流动力学变化进行调整。④术后管理:血管活性药物治疗可延续到术后24~48h,帮助心肌对儿茶酚胺依赖的戒断。异位嗜铬细胞瘤在术后仍可能发生复杂的病情转变,因此术后仍需严密观察。

总的来说,小儿异位嗜铬细胞瘤手术麻醉风险较大,需提高诊断正确率、规范术前治疗、精细围术期管理,才能提高患儿围术期安全,改善预后。

原始出处:

李诗月,陈东旭,左云霞,李茜.小儿异位嗜铬细胞瘤麻醉处理1例报告[J].实用医院临床杂志,2019(03):269-270.

作者:李诗月 陈东旭 左云霞   来源:实用医院临床杂志 
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相逢于 2020-4-18 评论道:
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