病例重点
患者右冠CTO闭塞时间长，外院尝试开通
血管失败，应如何应对？
高龄、低体重、出血风险高危，且有III°AVB病史的患者，应如何制定抗栓药物治疗策略？
患者，女，82岁。主诉：PCI术后19年，活动后胸闷加重2月。
现病史
患者1997年因胸痛就诊于外院，
诊断为下壁
心肌梗死，行CAG+PCI术，植入支架1枚（具体情况不详，右冠病变可能）。出院后服用阿司匹林、阿托伐他汀等药。
2013年7月30日，患者因再次胸痛在外院行CAG术，造影示右冠状动脉开口完全闭塞，对右冠行PCI术未成功，术中导丝经右冠状动脉近中段穿孔。近期患者反复出现胸闷，3周前因心动过缓、III度AVB植入起搏器，但是胸闷症状无明显改善。
既往史
体格检查
T：36.4℃，P：60次/分，R：17次/分，BP：111/56 mmHg。神清，气平，自主体位。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
房颤律，胸骨左缘第3-4肋间可闻及2/6级收缩期杂音。腹软，无压痛，双下肢无浮肿。
辅助检查
肌钙蛋白T：<0.05 ng/ml，肌酸激酶(CK-MB)：<1.0 ng/ml，肌红蛋白(MYO)：28.90 ng/ml。
B型钠尿肽：277.0 pg/mL，D-二聚体：1.12 ug/ml，糖化血红蛋白：5.7%。
（
血栓弹力图）氯吡格雷抑制率：85.50% ，血小板功能：37.70 mmL，阿司匹林抑制率：100.00%。
心电图：
1、冠心病，陈旧性下壁心梗，PCI术后，心功能不全，心功能II级，心律失常，阵发性
房颤，III度AVB，起搏器植入术后；2、
高血压病3级，很高危；3、2型
糖尿病。
风险评分
Grace评分：121
Crusade评分：45，高危。
治疗经过
右冠脉因
血管入径扭曲及钙化严重，LAUNCHER 7F SAL0.75无法钩靠右冠脉口，改用LAUNCHER 7F JR3.5钩靠右冠脉口，但支撑力不理想，改用CORDIS VISTA 6F AL.75钩靠右冠脉口。
将RUNTHROUGH NS 0.014×180导丝送至cornus，在cosair微导管支撑下，先后用Runthrough wire、gaia 2nd wire未成功通过病变，最后ASAHI NEO S CONQUEST PRO 12导丝在微导管支撑下成功通过病变。
对侧造影显示导丝在真腔内，Cosair推进至原支架远端，交换为Runthrough wire，择RYUJIN PLUS 2.0×15 mm球囊、RYUJIN PLUS 2.5×20 mm球囊，以10-16 atm预扩，以ENDEAVOR RESOLUTE 2.5×14 mm支架覆盖原支架中远段至远端自身血管，以14 atm扩张释放，以Resolute Integrity 3.0×30 mm支架与前支架部分重叠，覆盖至RCA开口处，18 atm扩张释放，择QUANTUM 3.0×15 mm球囊，于RCA开口支架处以18 atm扩张，以16 atm于两支架交界处后扩，复造影示支架扩展充分，无明显残余狭窄，无夹层，TIMI血流3级。
术前用药：肝素 4000 U。
术后用药：阿司匹林 0.1 g qd，氯吡格雷 75 mg qd，阿托伐他汀 20 mg qd，培哚普利 8 mg qd，曲美他嗪 1粒 tid，单硝酸异山梨酯 50 mg qd。
主要 PCI 过程
造影结果提示有关CTO病变，考虑患者高龄合并症多，右冠CTO闭塞时间长，且有外院尝试失败的病史，再次开通病变的手术难度大。
患者活动后胸闷气促症状明显，考虑仍存在心肌供血不足，故尝试再次开通右冠。制定手术策略时，拟首先正向开通血管，如果20分钟后还不能成功，则准备逆向再次进行尝试。
而实际手术过程顺利，仅尝试15分钟导丝即通过病变，故此病例最终通过正向方案解决。
因该患者CRUSADE评分属于出血高危，术中仅用肝素4000单位（患者仅40 kg）。PCI过程约45分钟，故未追加肝素。
因患者既往存在支架闭塞，需加强抗血小板治疗，予以双联抗血小板至少1年（氯吡格雷抑制率：85.50% ，阿司匹林抑制率：100.00% ），同时长期服用他汀类药物。
用药小贴士
替格瑞洛可增加Holter检出的缓慢性心律失常，PLATO研究的Holter亚组中，在急性期（1周内），替格瑞洛组出现室性间歇的患者（5.8%）多于氯吡格雷组（3.6%）；1个月后，替格瑞洛组室性间歇的发生率为2.0%，氯吡格雷组为1.2%。
PLATO排除了心动过缓事件风险增加的患者（例如患有病态窦房结综合征、2度或3度AV阻滞或心动过缓所致晕厥而无起搏器保护的患者）。研究中，替格瑞洛治疗的患者和氯吡格雷治疗的患者中分别有1.1%、0.8%报告有晕厥。
病例提供者：丁嵩 上海交通大学医学院附属仁济医院
来源： 中国医学论坛报
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