梅斯医学MedSci APP
医路相伴,成就大医

病例分享:正向开通闭塞多年CTO病变及药物治疗

Tags: CTO  介入治疗  心律失常  更新:2018-1-12
病例重点

患者右冠CTO闭塞时间长,外院尝试开通血管失败,应如何应对?

高龄、低体重、出血风险高危,且有III°AVB病史的患者,应如何制定抗栓药物治疗策略?

患者,女,82岁。主诉:PCI术后19年,活动后胸闷加重2月。

现病史

患者1997年因胸痛就诊于外院,诊断为下壁心肌梗死,行CAG+PCI术,植入支架1枚(具体情况不详,右冠病变可能)。出院后服用阿司匹林、阿托伐他汀等药。

2013年7月30日,患者因再次胸痛在外院行CAG术,造影示右冠状动脉开口完全闭塞,对右冠行PCI术未成功,术中导丝经右冠状动脉近中段穿孔。近期患者反复出现胸闷,3周前因心动过缓、III度AVB植入起搏器,但是胸闷症状无明显改善。

既往史

2型糖尿病史10年,高血压病史3年。

体格检查

T:36.4℃,P:60次/分,R:17次/分,BP:111/56 mmHg。神清,气平,自主体位。颈静脉无怒张,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。房颤律,胸骨左缘第3-4肋间可闻及2/6级收缩期杂音。腹软,无压痛,双下肢无浮肿。

辅助检查

肌钙蛋白T:<0.05 ng/ml,肌酸激酶(CK-MB):<1.0 ng/ml,肌红蛋白(MYO):28.90 ng/ml。

B型钠尿肽:277.0 pg/mL,D-二聚体:1.12 ug/ml,糖化血红蛋白:5.7%。

血栓弹力图)氯吡格雷抑制率:85.50% ,血小板功能:37.70 mmL,阿司匹林抑制率:100.00%。

心电图:



诊断

1、冠心病,陈旧性下壁心梗,PCI术后,心功能不全,心功能II级,心律失常,阵发性房颤,III度AVB,起搏器植入术后;2、高血压病3级,很高危;3、2型糖尿病

风险评分

Grace评分:121

Crusade评分:45,高危。

治疗经过

右冠脉因血管入径扭曲及钙化严重,LAUNCHER 7F SAL0.75无法钩靠右冠脉口,改用LAUNCHER 7F JR3.5钩靠右冠脉口,但支撑力不理想,改用CORDIS VISTA 6F AL.75钩靠右冠脉口。

将RUNTHROUGH NS 0.014×180导丝送至cornus,在cosair微导管支撑下,先后用Runthrough wire、gaia 2nd wire未成功通过病变,最后ASAHI NEO S CONQUEST PRO 12导丝在微导管支撑下成功通过病变。

对侧造影显示导丝在真腔内,Cosair推进至原支架远端,交换为Runthrough wire,择RYUJIN PLUS 2.0×15 mm球囊、RYUJIN PLUS 2.5×20 mm球囊,以10-16 atm预扩,以ENDEAVOR RESOLUTE 2.5×14 mm支架覆盖原支架中远段至远端自身血管,以14 atm扩张释放,以Resolute Integrity 3.0×30 mm支架与前支架部分重叠,覆盖至RCA开口处,18 atm扩张释放,择QUANTUM 3.0×15 mm球囊,于RCA开口支架处以18 atm扩张,以16 atm于两支架交界处后扩,复造影示支架扩展充分,无明显残余狭窄,无夹层,TIMI血流3级。

术前用药:肝素 4000 U。

术后用药:阿司匹林 0.1 g qd,氯吡格雷 75 mg qd,阿托伐他汀 20 mg qd,培哚普利 8 mg qd,曲美他嗪 1粒 tid,单硝酸异山梨酯 50 mg qd。

主要 PCI 过程









临床思辨

造影结果提示有关CTO病变,考虑患者高龄合并症多,右冠CTO闭塞时间长,且有外院尝试失败的病史,再次开通病变的手术难度大。

患者活动后胸闷气促症状明显,考虑仍存在心肌供血不足,故尝试再次开通右冠。制定手术策略时,拟首先正向开通血管,如果20分钟后还不能成功,则准备逆向再次进行尝试。

而实际手术过程顺利,仅尝试15分钟导丝即通过病变,故此病例最终通过正向方案解决。

因该患者CRUSADE评分属于出血高危,术中仅用肝素4000单位(患者仅40 kg)。PCI过程约45分钟,故未追加肝素。

因患者既往存在支架闭塞,需加强抗血小板治疗,予以双联抗血小板至少1年(氯吡格雷抑制率:85.50% ,阿司匹林抑制率:100.00% ),同时长期服用他汀类药物。

用药小贴士

替格瑞洛可增加Holter检出的缓慢性心律失常,PLATO研究的Holter亚组中,在急性期(1周内),替格瑞洛组出现室性间歇的患者(5.8%)多于氯吡格雷组(3.6%);1个月后,替格瑞洛组室性间歇的发生率为2.0%,氯吡格雷组为1.2%。

PLATO排除了心动过缓事件风险增加的患者(例如患有病态窦房结综合征、2度或3度AV阻滞或心动过缓所致晕厥而无起搏器保护的患者)。研究中,替格瑞洛治疗的患者和氯吡格雷治疗的患者中分别有1.1%、0.8%报告有晕厥。

病例提供者:丁嵩   上海交通大学医学院附属仁济医院
作者:阿拉蕾   来源: 中国医学论坛报 
精彩评论:
jyzxjiangqin于 2018-1-17 评论道:
CTO病变的治疗.
(来自:MedSci医学APP)
flysky120于 2018-1-17 评论道:
学习一下知识了
(来自:MedSci医学APP)
龙胆草于 2018-1-17 评论道:
学习谢谢分享
(来自:MedSci医学APP)
明月清辉于 2018-1-17 评论道:
谢谢分享.学习了
(来自:MedSci医学APP)
Y—xianghai于 2018-1-17 评论道:
学习了新知识
(来自:MedSci医学APP)
yjs木玉于 2018-1-17 评论道:
好好好好好好好好
(来自:MedSci医学APP)
xiaotao112411于 2018-1-17 评论道:
学习学习学习
(来自:MedSci医学APP)
xiaotao112411于 2018-1-17 评论道:
学习学习学习
(来自:MedSci医学APP)
wqkm于 2018-1-17 评论道:
^_^^_^^_^^_^
(来自:MedSci医学APP)

相关推荐

微信公众号
medsci.cn © 2016