夜幕降临，导管室的电生理手术都已结束，在同事们卸下一天的疲惫开始休息时，住院总医师却决不能放松警惕，危机往往在此时发生，我便经历过这样一个病例。
接到护士报告9床病人突发胸闷、气短伴随恶心、干呕。我迅速赶至病房并翻阅病历：患者女性40岁，因“心悸6年，加重1周”来院，既往无
高血压、
糖尿病史，无冠心病、脑
血管病史，无吸烟史，偶有饮酒。
患者6年间间断发作心悸，2年前确诊阵发性心
房颤动（简称
房颤），应用β受体阻滞剂及普罗帕酮控制。因近一周来心悸症状较前发作频繁入院治疗，并于今日行射频消融术，手术顺利，手术结束时血压、心率正常，已返回病房近4小时。半小时前患者出现烦躁不安，住院医师查看病人生命体征并行心电图检查未见明显异常，后患者出现胸闷气短进行性加重，血压逐渐下降。
入院检查：超声心动图示左房前后径29mm，左室射血分数0.70，其余各心房心室结构未见明显异常；经食道超声未见
血栓；血常规、凝血功能、肝肾功能和电解质等均无明显异常。
到床旁观察患者：急性面容，呼吸急促，烦躁不安，四肢皮肤湿冷；心电监护提示：窦性心动过速，心率108bpm，血压78/50mmHg，呼吸25次/分，血氧饱合度90%。我脑中飞速思考造成患者症状和血压降低的原因：急性心脏压塞？迷走神经反射？出血性休克？肺栓塞？急性
心肌梗死致心源性休克？
进一步的查体为我揭示了答案：患者颈静脉怒张；脉搏细弱，心电监护可见脉搏波形随呼吸波形规律变化，吸气时脉搏波形显著减低；听诊心音遥远，心搏减弱。此时住院医生将做好的心电图递到我手上，心电图较术前未见明确ST-T改变，但肢导联电压较前降低，尤以I导联明显（图1）。目前的证据均指向射频消融术后常见并发症之一——急性心脏压塞！
图1 患者胸闷发作时心电图（B）与术前心电图（A）比较
飙升的肾上腺素和平时的训练支撑着我迅速展开行动。立即行床旁超声心动，结果显示：患者中量心包积液，剑突下切面可见液性暗区18mm，右室舒张期可见塌陷征，提示心脏压塞（图2）。
图2 紧急床旁超声心动图检查结果
针对急性心脏压塞的治疗措施马上以十万火急的速度展开，予多巴胺升压同时快速补液维持生命体征稳定，鱼精蛋白中和肝素，急诊化验血常规、凝血功能，并分秒必争的行心包穿刺准备。
选择剑突下与左肋缘相交的夹角处为穿刺点，局麻后穿刺针刺入，1cm、2cm……5cm一股血性积液抽出，一块石头落地，快速地依次送入导丝、引流管，继续抽液引出不凝血共330ml。复查床旁超声：剑突下切面显示心包腔内可见3mm液性暗区，较前明显减少，右室形态恢复正常（图3）。
图3 心包穿刺后超声心动图检查结果
心包穿刺后患者胸闷、气短症状明显缓解，四肢皮温恢复正常，监护示心率波动于94~102 bpm，血压波动于119~130/74~85mmHg，血氧饱合度98~100%，脉搏波恢复规整波形，查体脉搏均匀有力，强弱一致，颈静脉怒张消失。后续持续补液并减慢液速，停用低分子肝素，并暂缓加用华法林等治疗。
之后患者多次复查床旁超声未再见心包积液量增加，病情转危为安。事后回想，倘若当时未对患者症状引起重视，不能及时识别急性心脏压塞，或没有进行心包穿刺引流，患者的结局将不堪设想。
知识点回顾
1. 房颤经导管射频消融术的并发症
2016 ESC房颤
管理指南给出的数据显示：房颤病人首次行经导管射频消融的平均住院日约为3d，术后各种并发症的总发生率为5%~7%，其中2%~3%的患者将出现可能危及生命的并发症，但大多数患者经过及时且恰当的处理都可转危为安，总死亡率仅为0.2%。最严重的并发症为
卒中/TIA（1%）、心脏压塞（1~2%）、肺静脉狭窄和心房-食管瘘（详见表1）。
住院医师能否及时识别并正确处理手术并发症是房颤病人围手术期
管理的重要一环，将直接关系到患者的预后。
表1 房颤导管消融围术期并发症
摘自Kirchhof P, et al. European Heart Journal, 2016,18(11):1609-1678
2. 急性心脏压塞的识别
心脏压塞是房颤经导管射频消融术的常见并发症，发生率1%~2%，病情凶险，快速识别心脏压塞将成为能否挽救患者生命的关键，恰当及时的心包穿刺引流通常可以使患者转危为安。
症状：突发的呼吸困难、胸闷气短为主要症状，烦躁不安通常是早期出现的预警信号。
生命体征：初期心率先加快，常表现为窦性心动过速，以后出现心动过缓甚至停搏；血压下降，收缩压下降明显且脉压差减小；呼吸急促，频率加快；血氧降低，监护脉搏波形可见随呼吸规律性的增高和减低。
体格检查：心源性休克表现，外周皮温减低，颈静脉怒张，吸气时明显，脉搏呈奇脉，听诊心音遥远，心搏动弱。
Beck三联征：（1）心音遥远，心搏动减弱；（2）静脉压升高>15cm H2O，颈静脉扩张；（3）动脉压降低，脉压减小。
心电图：QRS波群呈低电压表现，亦可出现电交替现象。
床旁超声心动：床旁超声心动对于心脏压塞的
诊断具有“一锤定音”的作用，常用切面为剑突下切面，影像上可见液性暗区及心脏受压，床旁超声还可以为接下来将要进行的心包穿刺定位，并对进针角度及深度进行指导。
3. 心脏压塞管理策略
根据2014年发布的ESC《心脏压塞紧急管理分类策略立场声明》提示，一旦确诊心脏压塞，应及时根据心脏压塞病因，
临床表现及影像学表现进行危险分层，并根据其结果进行恰当的处理。
首先应行即刻分类，如出现以下五种情况应立即进行紧急手术而不再进一步评分：（1）A型主动脉夹层；（2）急性
心肌梗死后心室游离壁破裂；（3）新近胸部创伤；（4）不稳定败血症患者出现脓性积液；（5）经皮途径不能处理的多房积液。
如不属于上述情况，则根据病因、
临床表现和影像学表现进行快速评分（图4），评分≥6分需行紧急心包穿刺术，＜6分心包穿刺术可推迟至12~48h内进行。
图4 心脏压塞紧急评价及处理流程
引自RistićA D, et al. European Heart Journal, 2014,35(34):2279.
4. 心包穿刺术
当发生急性心脏压塞时，及时恰当的心包穿刺引流是解除心脏压塞的有效手段。
适应症与禁忌症：心包穿刺并非绝对安全，其并发症包括心肌或冠状动脉损伤、严重心律失常、气胸和腹部器官损伤等，严重者可导致患者死亡。故严格把控其适应症与禁忌症十分重要。适应症：（1）解除心脏压塞；（2）明确心包积液性质以明确
诊断及指导治疗；（3）心包腔内给药。禁忌症：（1）严重出凝血障碍；（2）穿刺部位
感染或合并菌血症或败血症者；（3）不能很好配合手术操作的患者。
穿刺点选择：常用穿刺点为（1）剑突下与左肋缘相交的夹角处；（2）左第五肋间心浊音界内侧1~2 cm处（图5）；有条件时应在超声指导下选择穿刺点和调整进针角度、深度避免损伤心肌和冠状动脉。
图5 心包穿刺穿刺点选择与指向
操作步骤：（1）患者取平卧位或半卧位，嘱患者尽量避免咳嗽及深呼吸；（2）常规消毒铺巾，局部麻醉，于预先超声定位好的穿刺点及角度负压缓慢进针，同时注意心电监护或穿刺针连接心电图V1导联监测心电图，如发现ST段抬高或P-R段抬高或出现室性早搏则提示针尖触及心肌应立即停止进针；（3）若回抽出心包积液则提示进入心包腔，抽出心包积液或置管引流（图6）。
图6 心包穿刺过程示意图
专家点评
蔡衡副主任医师
这是一例心房颤动（简称房颤）射频消融术后迟发心脏压塞的病例，从这个病例中，我们可以得到如下的经验和教训：
1. 术后24h内出现的各种异常现象，都首先要考虑是否与介入手术操作相关，这是多数手术并发症发生的高峰时段。此外，心房食道瘘平均出现于消融术后19.3 d（短至术后6 d，长至术后59 d），肺静脉狭窄常见于环肺静脉隔离术后3~6月；同时，由于存在消融损伤“延迟效应”和术后抗凝等因素，一些急性并发症（如股动静脉瘘和心脏压塞）也可延迟至术后1周甚至1月才出现，因此各级医护人员还应警惕各种延迟出现的并发症，并做好患者宣教。
2. 房颤的射频消融术由于其操作的复杂性，并发症的发生率较其它心律失常为高，而心脏压塞是房颤消融最常见的严重并发症。不仅是手术医生，心内科各级医生都应对急性心脏压塞有足够的认识和处理能力。
3. 房颤消融术后出现的严重低血压首先要考虑急性心脏压塞，但需要与迷走神经反射相鉴别。
4. 术中导管室内出现的急性心脏压塞往往容易发现和处理，但返回病房后出现的迟发心脏压塞往往被忽视或发现延迟，使患者面临严重危险，因此其危害更大。
5. 处理介入术后急性心脏压塞的关键是要早期发现和早期处理，心包穿刺引流是最关键的抢救措施。
6. 房颤消融术后，即使下台时患者的血压和生命指征平稳，也应当常规监测血压、心率、血氧饱和度等生命体征，而对于病房的“一线”值班医生和护理人员，心中一定要有“迟发”心脏压塞的概念，及时早期发现是一切成功治疗的基础。
来源：中国医学论坛报今日循环
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