ASA 2017 知识更新：脊柱手术的麻醉管理

脊柱手术的麻醉管理

Susan Black


脊柱手术患者的病变程度不一，可能经历从微创至高风险的多层次级别手术。为了改善此类患者的预后，围手术期管理策略的制定必须熟悉患者病情，手术过程以及管理方式。

1颈椎手术的气道管理

对于颈椎手术患者，应特别考虑气道管理问题。颈椎疾病患者气管插管困难的发生率较高，特别是伴发类风湿疾病、颈部外伤骨折和肿瘤、相对高位的颈椎疾病以及放置内固定或外固定的患者。对颈椎疾病患者而言，气道评估仍是预测困难气道的最佳方式。颈椎疾病患者气管插管时可能会发生神经损伤。对于明确颈椎不稳患者，与不需要气管插管的患者相比，插管不会增加神经功能恶化风险（1%～2%）。对于未确诊的不稳定性颈椎疾病患者，其气管插管后神经功能恶化的发生率显着增加至接近10%。

很多研究试图为可能发生颈椎损伤的患者找到最佳插管方法。进行气管插管时，移动度最大的是寰枕关节，其次是第一、第二颈椎接合处。对有明确的或怀疑颈椎不稳患者，在控制通气的过程中限制颈椎活动是非常重要的。保持身体直线仍是最被认可的限制颈椎移动的方式，但同时也给理想的声门暴露增加了困难。多种多样的插管技术已在应用于这些患者中并进行了临床的评估。直接喉镜是使用历史最为久远的一种经典、有效的插管工具。根据患者临床情况，包括气道检查、患者精神状况、其他伴随症状以及操作者的经验，间接喉镜、喉罩、纤维支气管镜等插管技术可能对这类患者进行安全的气管插管具有帮助。对颈椎患者的气道管理，应充分意识到：①气管插管有导致脊髓损伤的危险；②困难插管的发生率增加；③应最小限度地移动颈椎等。这些比选择某些特殊方法获得气管插管成功更为重要。

一些患者手术后仍可能存在气道问题——拔管困难。例如颈椎前路多个节段手术的患者术后可能出现颈部与气道水肿而导致气道梗阻，且该手术气道并发症发生率为6%，再次插管率为2%，死亡率为0.3%。其它的危险因素包括手术时间超过10h、输血量大于1600ml、肥胖、再次手术以及4个或4个以上节段的手术或手术涉及到第2颈椎。最近的文献中把危险因素分为主要因素（即手术因素）以及次要因素（即患者因素或麻醉因素）。根据他们的推荐，患者可分为高危（＞1个手术危险因素），中危（1个手术危险因素）和低危（0个手术危险因素）。高危患者应当气管插管直至手术水肿消除。中危患者需评估次要危险因素，具备1个或是多个次要危险因素的患者需延迟拔管，对于不伴有次要危险因素的中危患者可在术后拔管，但术后的12～24h应严密监护。低危患者可直接拔管。


2血流动力学管理

有些情况下，如明显脊髓受压的患者行颈椎手术时会要求麻醉科医师控制性升压。麻醉科医师很普遍的做法是利用直接动脉监测严格控制血压水平并保持灌注压接近患者清醒水平。虽然没有前瞻性的研究，但是众多神经外科医师和从事神经外科手术的麻醉科医师认为这样能降低患者新的神经损伤发生率。另外，某些中心继续将控制性降压用于胸椎或腰椎重建等术中出血可能较多的手术。几乎没有证据表明普遍使用的轻度控制性降压能够有效的减少术中出血量和输血需求，但较少的出血能改善术野清晰程度。对于使用轻度的控制性降压而并不增加围手术期不良事件的患者，这可能是一种适当和有效的策略。

3输血输液管理

多数手术出血量较少，但涉及多节段椎体的重大手术，尤其是胸、腰椎手术可能有大量出血，需要大量输血。现已有多种因素有助于我们预测存在大量出血风险的患者是否需要输血，通过干预减少患者输血的需求，这样对患者更有利。需要注意的是，最近的研究关注抗血小板药物的影响。与不服用氯吡格雷的患者相比较，脊柱手术术前不停用氯吡格雷与术中失血量增加有关，但与术中输血量的增加无关。关于阿司匹林的调查研究发现，长期服用阿司匹林的患者失血量增多，但输血需求无差异，这个结果与术前是否停用阿司匹林无关。这个结果对于心脏置入支架术后的患者而言，意味着脊椎手术术前可不用常规停用阿司匹林。阿司匹林不会对输血需求造成影响，中断服用阿司匹林与血栓并发症的增加有关。



现已有多种方法减少术中出血。控制性降压最常用于健康、没有神经系统缺陷者的复杂胸椎和腰椎手术中。但是它在减少出血和输血方面的效果尚没有得到一致的认可。手术体位方面，比较防止腹部受压的体位（如使用Jackson手术床）和腹部一定程度受压的体位（使用腰桥或Wilson支架的俯卧位）的结果显示，前者出血量和输血量少于后者。许多研究显示抗纤维蛋白溶解药如氨甲环酸和氨基乙酸，可减少术中及围手术期失血量，而其它一些研究显示这些药可减少血制品的用量，但还有一些研究则提示输血量无变化。目前尚未见这些药物可引起高凝状态等相关的并发症的报道。一项小样本研究结果显示，当估计失血量为全血10%时，使用重组活化人凝血因子Ⅶ可有效减少多节段脊柱融合术的术中失血和输血量，但该方法尚未经过大样本研究证实。

研究者发现了多种可以减少红细胞输注的方法。有研究证明，术前单独使用重组人红细胞生成素或联合术前采集自体血可减少术中输血量。但另有一项研究显示，未预防性使用抗血栓药的情况下，这种方法增加了深静脉血栓形成的风险。术前自体血采集同时进行血液稀释、围手术期血液回收等措施都已应用于较大的脊柱手术中，它们在减少输血量方面效果相似。然而，与只选用一种方法相比，大多数情况下多种方法联合应用不会使输血量进一步减少。另外，近期大量研究指出了严重的自体血浪费现象，其中约有50%接受脊柱侧凸矫正术的患者浪费自体血超过1个单位。最近一篇关于减少输血的Meta分析发现有很好的证据支持临床使用抗纤溶药物，但是很少有证据支持以下措施的使用：重组VII因子、控制性降压、长时间手术分阶段进行，血液等容量稀释和术中血液回收。为减少脊柱手术中输血及其相关的并发症，我们应首先明确有术中大量出血危险的患者，并选择有效的方式减少术中血液输注的可能性。以上技术不适用于预期出血量低于血容量10%的患者，更适合预期出血量达到血容量10%～30%的患者，多个技术的联合应用适用于预期有大量出血的患者。优化术前准备（如积极处理贫血），使患者达到最佳状态以减少术中输血需求是有必要的。在过去的几十年里，相比其他类型的手术，脊柱手术中血制品的输入比率没有下降。异体输血的比例增加以及自体血制品的使用减少。面对着重强调减少库存血输注这个事实，以上的原因还未知。

4术后镇痛

脊柱手术可能导致术后的剧烈疼痛。椎管内镇痛技术，包括蛛网膜下腔镇痛以及术后硬膜外镇痛，在腰椎及胸椎手术后镇痛效果显着，如果给药方案不影响早期神经功能评估，则该镇痛法与神经损伤的发病率上升或诊断延迟无关。其优势在于能提前恢复肠功能和肢体活动、缩短住院时间、改善静息和活动时的疼痛、减少恶心呕吐，且皮肤瘙痒较少。使用导管将局麻药渗入创口也可有效缓解疼痛并降低慢性感觉减退的发病率。术前或术后口服麻醉药物控释制剂、术中使用氯胺酮、术前使用美沙酮、围手术期口服普瑞巴林或加巴喷丁、围手术期规律使用对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药，能够加强镇痛效果并减少麻醉药品的全身副反应。在一项针对患者预后的前瞻性研究中，采用药物联合应用在不同组别之间对于镇痛的效果无显着差异，但是与相同的镇痛模式于术后开启相比较，从术前即采用多模式镇痛方案效果更显着，术后疼痛控制较好以及出院后功能恢复较好。相对于脊柱手术后的单药物镇痛，术前建立的多模式镇痛似乎益处多多，在其他类型的手术中也是如此。

5神经监测与损伤预防

神经监测可用于一些脊柱手术中。脊柱侧凸研究协会认为，在脊柱侧凸修复术中实施连续神经功能监测对手术具有指导性意义，并可降低术中发生神经损伤的风险。高危神经损伤的其它脊柱手术中应用神经功能监测可降低患者神经损伤的风险，但并不是所有诊疗中心都应用神经功能监测。体感诱发电位（somatosensory evoked potential， SSEP）和经颅运动诱发电位（transcranial motor evoked potentials， TcMEP）可用来监测由于手术创伤、手术体位或血供障碍等可能造成脊髓损伤危险的患者。肌电图（electromyography，EMG）可用于术中有神经根损伤危险的情况，最常见于加强腰椎稳定性的手术。最近的一项涉及1200例脊柱手术术中行神经监测的单中心回顾性试验结果显示，神经损伤的假阴性率为0.36%，但神经损伤可能是永久的。相对于同一组报告的神经监测在术中有3%的变化，这些变化中的3.8%可导致永久性的神经损伤。作者表示即使选择恰当的监测方式也会有低比例的假阴性率，术中监测可识别并改正以降低神经损伤的危险。SSEP监测对麻醉药物有一定限制，最主要是限制了挥发性麻醉药和苯二氮卓类药的剂量。麻醉方法对TcMEP同样也有影响。最常用的麻醉方法是静脉麻醉，如丙泊酚和（或）氧化亚氮、苯二氮卓类药、氯胺酮或低剂量挥发性麻醉药。使用多脉冲刺激仪和确定合适的刺激参数，已大大增加了TcMEP的可信度和成功率，因此，也得到了较普遍的接受。患者的疾病状态影响术中神经功能监测的成功率。患者伴发神经缺陷，糖尿病以及高血压时术中监测MEP的失败率增加。伴有一种以上疾病或吸入麻醉药的使用也会增加监测失败的可能。EMG则要求监测中避免使用肌松药。

6术后失明

术后失明是脊柱手术的一种罕见并发症，其发病率在0～0.1%之间。随着近10年对该并发症的逐渐重视，国内的发病率正逐渐下降。术后失明最主要是由后部缺血性视神经病变（posterior ischemic optic neuropathy，PION）所致，其次是前部缺血性视神经病变（anterior ischemic optic neuropathy，AION），其它原因导致的术后失明则较少发生，如中心视网膜动静脉堵塞和枕部不全骨折。有报道，术后发生缺血性视神经病变（ischemic optic neuropathy，ION）的高危因素包括：①患者因素：如动脉粥样硬化症；②手术因素。偶尔报道体位放置错误使眼睛受压所致失明的个案。俯卧位本身就有眼内压增高，也可能增加眼球后压力。一些假设认为眼球后间隙出现的筋膜室综合征是视神经缺血的原因。头部位置和猛烈的液体复苏均可导致该病症出现。最近一项关于术后失明调查的病例对照研究发现最主要的原因还是PION。结果见表3。


目前对于手术后失明的机制或危险因素尚不明了，所以亦难以提出该并发症的预防方法。事实上，出现该并发症的患者多见于45～55岁男性，伴有血管疾病的约占50%。近10年来尽管患者方面的危险因素发生率在增加，但术后失明的发病率在下降，这可能与对术后失明的了解增加、Wilson支架的使用减少，采用头高位以及液体和血压管理的关注有关。ASA在2006年推出了临床实践指南，并在2012年进行了修改。建议如下：

● 接受俯卧位及全身麻醉的脊柱手术患者可增加围手术期失明的风险，其中包括术前估计手术时间较长或失血量较大的患者（高风险患者）；

● 可以考虑告知患者此类手术具有很小的可能性发生失明，且无法预测；

● 高风险患者应持续监测血压。需根据基础血压情况慎重降压；

● 高风险患者应考虑采取中心静脉压监测。对于失血量较大的患者，可合用胶体液和晶体液维持血容量；

● 现尚无一个明确的开始输液治疗的标志以消除贫血引起的围手术期失明风险；

● 需根据个体情况决定是否使用α-肾上腺受体激动剂；

● 高危患者的头部放置应尽可能高于或水平于心脏，且应置于前正中位（即颈部无明显俯屈、后仰、侧屈或侧旋）

● 对高危患者可考虑分阶段进行手术。

7门诊脊柱手术

越来越多的脊柱手术能够在门诊完成。不只是腰椎手术，甚至颈椎手术都可以门诊完成。文献提示只要仔细选择患者和手术方式，就能成功实施门诊脊柱手术。预期外的住院或再住院较少见（2%～5%），并且尚无与门诊手术相关的并发症报道。最常见的住院原因是硬膜破裂、麻醉并发症、不可控的疼痛，新发的神经症状和尿潴留等。在成功实施门诊脊柱手术的诊疗中心，常规的手术排除标准包括严重的并存疾病、困难气道、居住地距离门诊很远或独居，以及延误了手术时机。总体来说，门诊手术患者术后至少观察4～6h以防出现并发症。安全地实施门诊脊柱手术，既能降低患者治疗费用，又能降低发生住院治疗并发症的风险。在近些年的实践演变中得出，麻醉科医师参与门诊脊柱手术安全管理是非常必要的。门诊患者行颈椎手术如减压手术的比例在近些年逐渐增加，与此同时，腰椎间盘手术量增加了5倍以及针对腰椎管狭窄的手术增加了9倍。

8优化治疗结果

回顾性研究结果显示，术前能够由麻醉科医师纠正的多种临床情况与术后并发症发生率增加直接相关，比如术前贫血、手术室延误超过60min、FiO2＜50%。脊柱手术后的手术部位感染（surgical site infection，SSI）可增加并发症的发病率、延长住院时间并增加医疗费用。SSI的发病率约为0.7%～4.0%。现已确定了一系列的相关危险因素，其中许多与围手术期的医疗干预无关，仅反应了患者的疾病与合并症等状况，包括了ASA分级、脊柱术前状况、手术时间、肥胖、以及年龄等。然而有些因素在麻醉科医师的工作范畴内是可以改善的，其中包括围手术期血糖管理、体温调节、以及FiO2控制。鼻部有耐甲氧西林葡萄球菌定植的患者发生SSI的风险较高，通过术前莫匹罗星或吡咯酮碘治疗可以减少SSI的发生。然而迄今为止，加速康复外科策略（enhanced recovery after surgery，ERAS）还未有结论，这些工作还在进行中。表4为针对ERAS推荐的方案以及针对个体的影响如下：


脊柱手术患者给麻醉科医师带来了各种挑战。最理想的术中管理依靠麻醉科医师对脊柱手术的病理生理过程、风险以及术中所需的充分了解和掌握。麻醉科医师完全参与整个围手术期管理为提高这类患者的诊疗安全和质量提供了机会。