在“世界干燥日”，关注干燥综合征的诊治——干燥综合征2017多学科专家研讨会报道

Tags: 干燥综合征干眼病肺炎作者：方睿更新：2017-08-11

1933 年瑞典眼科医生舍格伦（Sjögren）教授首次描述了“ 干燥综合征（Sjögren's Syndrome，SS）”这一疾病，为纪念Sjögren教授的突出贡献，7月23日（Sjögren医生的出生日）被定为“世界干燥日”。目前，对于SS，尚无根治方法，主要通过缓解症状，阻止疾病发展，以延长患者的生存期。为了促进国内SS的诊治和研究进展，推动多学科专家的交流，7月23日，由宁波朗生医药有限公司主办的“干燥综合征多学科专家研讨会”在北京召开。北京协和医院董怡教授、赵岩教授受邀担任会议主席，董教授会上致辞指出，“SS 的病情复杂，涉及眼科、口腔科、呼吸科等多学科，在所有风湿科结缔组织病中，也是发展最为缓慢的疾病之一。在‘世界干燥日’召开一场以SS为主题的专家研讨会非常有意义，这在国内也属首创，相信对于推动临床进展有积极作用。”随后，来自多个领域的专家进行了精彩报告，并进行了学科间的深入交流，相信随着此类会议的召开，SS的诊治水平将会得到提高，进而使患者能够尽早得到诊断和治疗。现将会议主要内容报道如下，以飨读者。

与会专家合影

干燥综合征：已知和未知

讲者：北京协和医院董怡

1933 年Sjögren 教授发现，干眼症患者常伴有口干及关节炎症状，他提出干眼症可能是一种全身性疾病，但这一发现在当时并未引起重视。直至1965年，有学者再次观察到干眼症患者伴有的腺体外症状。此后10年，关于SS的诊断一直争议不断。直至1975年，美国一家研究自身抗体的实验室才首次发现抗SSA和抗SSB抗体。

回顾疾病分类标准的演变，从早期的旧金山标准（1975 年）到提出口干燥症、眼干症的日本标准（1977 年），从希腊标准（1979年）到哥本哈根标准（1986年），从首次纳入自身抗体的圣地亚哥标准（1988）到过于注重主观症状的欧洲标准（1993年）。从提出排除其他类似疾病的美欧会议标准（2002年）再到简化方案的美国风湿病学会（ACR）标准（2012年），以及量化各项指标的美欧会议标准（2016年），无不体现了人类对SS疾病认识的步步深入。

除眼干、口干症状外，SS患者还常伴有多系统损害，并能产生多种自身抗体。目前国际上通常采用SS临床活动指数（SSDAI）判断疾病的活动性，应用SS器官损伤指数（SSDDI）评价受损器官及其受损程度，但这些评估指标在国内的应用经验还较少。

到目前为止，SS的治疗用药还缺乏有力的循证医学证据，主要是基于经验治疗。有研究表明羟氯喹可降低血清中IgG、白介素（IL）-6，改善患者口眼干症状，但这些研究观察时间短，样本量小。我国研究也发现，白芍总苷能改善SS口干、眼干的症状。

当下对疾病认知的局限无疑会成为未来的研究热点。一方面是开展针对T、B淋巴细胞异常，基因与表观遗传的基础研究等；一方面是展开长期随访研究，以明确疾病的预后、转归和危险因素；一方面是积极探索疾病的特效治疗方案等。

干燥综合征研究新进展

讲者：北京协和医院徐东

临床特征

国际多中心登记研究显示，相比白种人，黑人患者SS的诊断时间平均早7年；在亚洲人群中，干燥症状的发生率最低，但女性患者占比最高（27︰1）；唾液活检方面，西班牙人和白种人的阳性率更高。另外，地理位置对疾病临床表型有明显影响。ASSESS研究对392例资料完整的患者进行分析显示，其中18.9%出现神经系统受累，16%为周围神经病变，3.6%为中枢神经病变。另一项研究评估了肾脏受累情况，95例肾活检阳性患者中，97.9%为肾小管间质性肾炎，23.2%为肾小球病变，而单纯肾小球受累少见。此外，认识淋巴瘤危险因素，从而早期识别也十分重要。

诊断

一项日本研究表明，相比其他标准，2016年ACR- 欧洲抗风湿联盟（EULAR）诊断标准敏感性较高（95%），但特异性偏低（72%）。疾病活动性评估有助于评判治疗效果，塞罗尔（Seror R）等对EULAR SS 疾病活动性指数（ESSDAI）和患者汇报指数（ESSPRI）在研究和临床实践中的具体应用给予了界定。早期诊断对于以系统受累为首发表现的患者尤为重要，EULAR SS工作组对此类患者的早期诊断制定了相关建议。

治疗

2016年SS基金会发布的治疗指南从生物制剂、疲劳和炎性肌肉骨骼疼痛等3方面提出了具体管理建议，包括不推荐TNF-α抑制剂用于干燥症状，强调TNF-α抑制剂可能的淋巴瘤风险；细数了利妥昔单抗的适用情况和注意事项；推荐通过加强锻炼来减轻疲劳症状；推荐羟氯喹一线治疗炎性肌肉骨骼疼痛等。近年来SS领域的靶向研究开展得如火如荼，研究结果喜忧参半。

干燥综合征的眼表染色特点及诊断意义

讲者：北京协和医院张顺华

干眼病是一种泪液和眼表的多因素疾病，可导致不适症状、视力扰动和泪膜不稳定，常伴有泪膜渗透压升高以及眼表炎症反应，还能对眼表组织造成损伤。SS导致的眼干是干眼病的一部分，但由于平时接触SS比较少，部分眼科医生有时会遗忘这种特殊干眼病。2002年SS国际分类（诊断）标准采用Schirmer I 试验≤5mm/5min、眼表染色Van Bijsterveld评分≥4分为阳性标准，这两项阳性标准来源于1969年的经典研究。多年来，SS相关眼病的诊断标准始终止步不前，为了探寻新的诊断标准，SS国际合作联盟（SICCA）设计了一项队列研究评估了OSS染色评分(Ocular Staining Score)对疾病的诊断意义。北京协和医院作为中方代表参与研究。结果提示，OSS染色评分方法与Schirmer试验、泪膜破碎时间（BUT）试验相关性强，但诊断意义大于Schirmer试验和BUT试验，有望成为SS的诊断新指标。

免疫性疾病唾液腺病变的影像学诊断

讲者：北京大学口腔医院孙志鹏

SS是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫性疾病。根据2002年SS国际分类（诊断）标准，唾液腺影像检查是确诊SS的重要指标之一。腮腺造影是目前临床常规检查项目之一，随着疾病进展，SS患者依次出现分泌功能迟缓，末梢导管点、球、腔样扩张，造影剂外渗等造影表现。腮腺和下颌下腺的超声、CT、MRI、核素扫描等影像学检查项目对于临床诊断、临床分期、判断功能状态、筛查手术适应证等均有一定意义。IgG4相关唾液腺炎是IgG4相关系统病的一种，通常伴有口干、多个腺体肿大等症状。区别于SS，IgG4相关唾液腺炎中腮腺造影并无特异，所以它的腮腺造影并不重要。两组疾病的超声、CT、MRI有所不同，可以帮助鉴别诊断。

肺部并发症的治疗起点

讲者：北京大学人民医院卢冰冰

原发性干燥综合征（pSS）患者中部分合并肺部并发症，以非特异性间质性肺炎（NSIP）最常见，其次是寻常型间质性肺炎（UIP）和淋巴细胞性间质性肺炎（LIP），机化性肺炎（OP）比较少见，及时遏制或延缓疾病进展有益于患者的整体预后。

pSS 继发间质性肺疾病临床表现具有异质性，大部分患者病情稳定、进展缓慢，这部分患者无需特殊干预，但需定期随访。

干预起点取决于肺受累严重程度和进展，其评估指标包括动态随访胸部高分辨率CT、肺功能、临床症状、活动耐力。一旦进入进展期，应开始积极药物干预。药物选择方面并无太多限制，因为目前尚缺乏设计良好的随机对照研究的证实。糖皮质激素或联合免疫抑制剂或有一定疗效，但副作用风险不可忽视。建议间质性肺疾病患者应接受长期随访和专业的综合评估。

发病机制及转化研究

讲者：香港大学吕力为

pSS的发病机理目前尚不十分明确。能否成功建立pSS动物模型是当前研究的重要挑战。成功建立pSS动物模型可用于发病机制、药效鉴定和治疗靶标研究中。吕教授分享了其团队在建立模型中的一些成功经验，并首次证明了Th17在SS发病机制中起着重要作用。

蛋白酶体是一种具有多种催化作用的蛋白酶复合物，它参与细胞增生，并控制着细胞内信号通路的多种蛋白和抗原肽的产生，是自身免疫性疾病治疗的新靶点。2015年，美国食品药品监督管理局（FDA）批准首款口服蛋白酶体抑制剂用于治疗多发性骨髓瘤。研究表明，SS患者T/B细胞蛋白酶体表达增高，抑制蛋白酶体能否有效干预SS？目前这一设想在SS小鼠模型中已获证实。

目前国内外对SS的认知不足，大量患者未得到及时诊断和有效治疗。特别是SS的治疗用药还缺乏有力的循证医学证据，已经上市的生物制剂也不能很好地解决问题，而传统免疫制剂不但副作用较大，同时也并没有根本解决问题。我国相关研究显示，白芍总苷能改善SS患者口干、眼干的症状，可作为缓解症状的药物选择。希望未来随着对疾病认识的不断深入和医学技术的加速进展，SS的诊疗手段将会不断丰富，使更多患者有机会得到理想诊治。

来源：中国医学论坛报

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