01
患者，女，50岁。因“反复呕血、黑便3年，再发1天”为主诉入院。予禁食、抑酸、补液等治疗，未再呕血。
患者既往曾两次于我科行
胃镜、肠镜检查，均未见明显异常，
临床好转出院。此次再次因呕血、黑便入院，病情稳定后，再次预约行胃镜检查未见异常：食管、胃、十二指肠黏膜光滑，稍苍白，未见明显血迹。
三年内三次胃镜检查，两次肠镜检查均未发现出血灶，似乎理所当然地考虑小肠出血了。
02
再次行小肠镜检查，终于发现出血灶
有了小肠出血的思路，当看到患者刚刚做完胃镜检查时，鉴于近期对小肠疾病的兴趣，我想用借来的小肠镜为患者再看看。由于患者此刻也很无措，几年前在病房时我似乎也管过这个患者，我想多为她做些什么。我与患者做了充分沟通，她同意再次检查。
当我再次进镜时，看到和上午胃镜检查时完全不一样的景象。胃内较多黑色血迹，十二指肠却有大量鲜红色
血液，继续进镜至空肠，鲜血迹象减少。因此推断，出血点应该集中在十二指肠。
继续细心缓慢退镜、冲洗，退到十二指肠降段时鲜血愈多。最终于降段起始部发现一大小约5x6cm巨大憩室，内见大量血凝块及鲜血。但小肠镜在这个部位似乎太不顺手了，并且没有附送水，因此决定换用奥林巴斯290胃镜（当时科里的260J主任正在进行内镜下黏膜剥离术），将鲜血及血凝块进行了冲洗，发现了一处可疑病变，仔细观察，考虑应该是它在出血。当用止血钳碰触那个红色裸露
血管头端时喷涌而来的出血再次让我确定就是它出血！
那一刻，我异常冷静，迅速进行了电凝止血，并用金属夹进行了加闭，随访至今未再出血。
进镜及内镜止血过程（顺序为从左至右，从上至下）
03
诊治体会分享
此病例带给我诸多体会，与各位共享如下：
体会1：不明原因上
消化道出血（呕血症状）需加强食管、胃，尤其是十二指肠降段、球降结合处的观察，退镜要慢，避免滑镜，必要时需多次进镜重复观察。
体会2：重视
临床症状的指引作用，患者呕血、黑便，总体考虑仍是上
消化道出血可能性大。需重视、加强上消化道检查。
体会3：内镜检查阴性患者，必要时重复多次不同时间节点内镜检查很重要，尤其需抓住检查时机，当患者有生命体征波动或突发心慌、出汗等症状时行急诊胃镜检查（出血24-48小时内）。
体会4：上消化道出血病灶有时隐匿，需考虑到
血管畸形、憩室出血可能。尤其是十二指肠憩室容易漏诊，需重视（此病例前三次胃镜检查均未看到憩室）。有时消化道造影或CT检查可助诊。
体会5：医者仁心，多为患者想，多做一点，患者就多受益一点。
体会6：对上消化道出血如果一次胃镜检查没有找到出血部位，不要轻言放弃，必要时重复胃镜检查。排除常见消化道出血部位外，贲门部位不同充气状态、正镜倒镜状态、幽门管、十二指肠球部后壁、球降交界、降段，这些部位需要更认真、更细心。
体会7：对我们来说做一个胃镜是一件简单的事，可是这个事带给我的思考是：医务工作者，为患者解决问题，技术不是最重要的，仁心才是解决问题的指引要领。那天，我觉得自己是个“大医生”！
来源：医学界消化肝病频道
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