分娩镇痛的解剖学基础（干货分享）

以前值班，担心骨科急诊、阑尾炎急诊或者重大车祸急诊。现如今的急诊室，“凭空”多了一个分娩镇痛。

面对这个新生事物，很多麻醉医生头痛不已。原因在于，以前做什么麻醉都很有信心，碰到分娩镇痛真不敢叫板。

今天，我们就聊一聊这个话题~

先说说什么叫分娩镇痛：

分娩镇痛，也叫镇痛分娩，通常称为“无痛分娩”。一般来讲，“无痛”只是一种理想化的状态。也就是说，医护人员只能通过各种方法使分娩时的疼痛减轻。

目前，经常被使用的方法包括精神安慰镇痛分娩法、针刺麻醉、经皮电神经刺激仪、水下分娩、镇痛药物以及椎管内镇痛等。具体实施过程，可细化为产前教育、家人陪伴以及导乐分娩等很多形式。总之，只要能减轻疼痛，都属于分娩镇痛范畴。

然而，尽管门派众多，唯一被证实效果确切的，还是麻醉科医生实施的椎管内镇痛。

当各家医院产科发觉椎管内镇痛好使之后，更是把椎管内奉为“神技”。在和产妇沟通的时候，丝毫不保留。因而，导致产妇或者家属都认为“打上就不疼了”。也正因为此，麻醉科一出场就堪比“骑虎难下”了。如果打不好，似乎纯粹是技术不行。

今天我们就掰一掰：到底是技术不行，还是有其他原因？

从本质上来说，椎管内镇痛就是神经阻滞。关键在于，能不能准确阻滞。如果镇痛药物准确阻滞了目标神经，那就不可能疼。因此，搞清楚产痛是什么神经传导的至关重要。

讲到了这里，相信也是很多麻醉医生关心的知识点。毕竟，这部分解剖内容太细化了，也可能有一点模糊或者拿不准。

产痛，很明显就是和子宫有关系，那么我们就来看看子宫的神经是怎么分布的：子宫由交感和副交感神经支配，而子宫体和子宫颈受到不同神经支配。

子宫体的运动来自脊髓T5～T10交感运动神经纤维支配，节前纤维在邻近的交感神经节内交换神经元，节后纤维参与组成腹腔主动脉前神经丛和腹下神经丛，最后在子宫颈旁形成骨盆神经。

子宫体的交感神经感觉纤维经过骨盆神经丛、腹下神经丛、主动脉神经丛进入腰段和下胸段交感干，最后沿T11～L1脊神经进入脊髓。

子宫颈的运动和感觉主要由S2～S4副交感神经传导，在子宫的两侧和后方，后支与来自骨盆神经丛的交感神经汇合而形成子宫阴道神经丛和子宫颈大神经。阴道上部的感觉由S4副交感神经传导，阴道下部则由S2～S4脊神经前支组成。

很明显的，一个良好的分娩镇痛应当控制T10～S4神经传导的疼痛。然而，椎管内镇痛最好的阻滞范围是导管尖端所在位置的上下三个节段。而T10～S 4恰好六个节段。也就是说，导管尖端要准确无误的放置在L1的中点。

问题来了：谁能放这么准？

如果不是麻醉科医生的话，可能并不明白这么问是什么意思。这就和椎管内穿刺的操作有关了：椎管内穿刺是盲探操作。尽管目前有一些医院用到了超声引导，但毕竟是极少数。盲探操作，就有可能不准。另外一个客观的原因，是穿刺点的定位也完全是凭手感，而这个误差如果在一个节段之内是完全可以原谅的。

然而，分娩镇痛却不给你误差一个节段的机会。因此，有一部分阻滞不全的，也是客观无法避免的。

有的人说，一开始挺好的，后来就疼得厉害了。

关于这一点，就和产程有关了。第一产程，主要是T10～L1传导的子宫收缩痛。

这时候的痛，往往在肚子比较高的位置。如果导管恰好偏向高处，那妥妥不疼了，或者疼痛感改善明显。

然而，一旦到了第二产程，镇痛效果就不够了。因为，第二产程的疼痛主要是S2～S4传导的胎先露压迫带来的疼痛。

此时，加大剂量也未必好使了。

此时如果再碰上产妇不耐受疼痛、情绪波动较大或者胎儿本身就有些乏氧，很有可能就会出现胎心异常。也正因为如此，这一过程往往成了顺产失败的高发时段。

到了这里，眼尖的朋友似乎注意到了“情绪”两个字。疼痛还与情绪有关吗？

当然有关，而且关系很大。

我们看一下疼痛的定义：这是一种与组织损伤，或潜在的组织损伤或描述的类似损伤相关的令人不愉快的感觉，还有情感的体验。

说白了，就是你感觉有多疼，那就有多疼。

如果大家还不理解，举一个例子：假设一个人在歌舞厅高歌引吭，一不小心被酒瓶划伤了，一定不会觉得太疼。那时，因为他很兴奋，专注点也不在这个伤口上；再比如，一个战士在冲锋陷阵，他会对疼痛敏感吗？不会，因为他正专注于战斗。

因此我们要说的是，一定要学会分散注意力。实践中发现，那些喊疼、坚持不下去顺转剖的，都是平时就怕疼的。究其原因，就是太专注于生孩子这件事了。

总结来看，不要把分娩镇痛看得那么神。期望值越高，反而不好，应当平常心对待。只要减轻一点疼痛，就已经比以前的人幸福了。如果效果非常好，那就说明麻醉医生打得准，你也调节得好。