肺肝多发细粒棘球蚴病

男，15 岁，来自青海省达日县，牧民，因间断性腹痛5 年，加重并腹部包块进行性长大2 年，
精神食欲差，消瘦明显，B 超提示：左右肝叶及盆腔内见多个散在无回声光团，呈种植性，周围见弱回声包绕，边界清晰，无完整胞膜。胸片提示；左侧上肺包块影。

a.胸部CT：左侧肺内类图形包块； b. 肝脏多个圆形囊性病变； c.肝脏多个囊性病灶，腹腔内见巨大囊性肿块； d.腹部超声及患儿腹部。

【影像所见】左侧上肺可见一约74mm×73mm 的圆形低密度影，其CT 值约为14HU。纵隔居中不宽，未见明显肿大淋巴结，心脏大小位于正常范围，双侧膈面光滑，胸壁结构正常，未见胸膜增厚及胸腔积液。肝脏及腹腔内见多个类圆形低密度影，肝内最大的约68mm×74mm，CT 值约为3HU，腹腔内巨大囊性肿块，内见多个点状高密度影分布，腹部结构显示不清晰。B 超显示肝内多个囊性病灶。

【最后诊断】手术证实①肺棘球蚴病；②肝棘球蚴病；③全腹棘球蚴病。

【点评】棘球蚴病即包虫病，本病为细粒棘球绦虫（Echinococcus granulosus）的幼虫所致。成虫寄生于终宿主（食肉动物如犬、狼）小肠内。虫卵随粪便排出，被中间宿主（食草动物如羊、骆驼）摄入，在其小肠内孵出原头蚴，侵入肠壁血管，随血液可达全身脏器，形成包虫囊。偶然地，如果人吃了被虫卵污染的食物或接触食虫卵的粪便而获感染。病变脏器以肝、肺为最常见，分别为75％和15％，其他可涉及肾、脾、脑、腹膜、骨、眼窝等部位。脑部病例虽仅有1％～4％，但由于严重危及生命，明确诊断尤为重要。根据包虫寄生的不同部位分为：肝棘球蚴病、肺棘球蚴病、脑棘球蚴病。

（1）肝棘球蚴病（hepatic hydatid disease）：本病以肝脏囊性包块为特征。包虫囊在实体脏器生长较慢，大约每年增长1cm，甚至童年时的感染至成年后才发病（Suwan，1995）。临床表现取决于包虫囊体积、发育阶段以及有无继发感染。常见症状为右上腹不适或腹痛，张力性肝包块和发热，有时有黄疸。包虫囊壁较厚，自外向内有三层，外层为肝组织结构，中层为无细胞组织，内层为芽胚层，不分泌囊液、长出原头蚴与子囊。所有原头蚴、子囊都会脱落于囊液中，构成棘球蚴沙（hydatid sand）。影像技术基于对包虫囊结构的分析，诸如囊壁结构、厚度、钙化、子囊和囊膜的脱落以及囊内物的信号强度等而作出评价和诊断。CT 显示包虫囊为圆球形，边界清楚，囊壁较厚伴钙化，致密度与水质相仿，并见于囊和囊膜脱离。2cm 以下的子包囊能被CT 辨别，而被普通MRI 遗漏。体积在3cm 以上，MRI 显影结果较稳定，并基于厚壁特征加以分辨。MRI自旋回波序列（spin　echo sequences）中对囊壁总是显示为低信号强度；T2WI反映囊液为高信号强度，T1WI 反映囊液低信号强度，如果包虫囊并发感染，会有相反的结果（kelovidouris等，1994）。US 扫描可显示孤立的单房包虫囊为轮廓分明、边缘光滑、无回声，含棘球蚴沙；显示并发感染的包虫囊为有回声，实体包块特征。

（2）肺棘球蚴病（pulmonary hydatid diaease）：可以是原发病灶，也可以是肝脏包虫囊破裂后子囊或原头蚴穿过膈肌沿支气管树到达肺部而出现的继发病灶。临床表现为胸痛、咳嗽、低度发热或突发呼吸困难。肺部包虫囊多为对称分布，CT 扫描可见边界清楚的包块，但如位于肺下叶，CT 片往往难以断定在膈肌以上抑或以下。冠状面MR 有助于辨别。T1WI 影像清楚显示包囊是位于胸部的液性包块，囊壁为低强度信号，而T2WI 影像为明显的高强度信号。

（3）脑棘球蚴病（cerebral hydatid disease）：病人可同时患有肝棘球蚴病。由于包虫囊是在中枢神经系统这样的特殊部位，在病变早期即可出现临床表现，持续性头痛，并进行性加重或伴阵发性抽搐。CT扫描为占位性包囊，多位于大脑顶叶，呈单发、单囊或多囊，圆球形，边缘光滑，囊液与脑脊液强度信号均等。不伴周围组织水肿或对比增强（contrast enhancement）。MR 扫描：T2WI 可显示包虫囊为高强度信号，T1WI 为低强度，如为多囊，可见囊壁分叶状，母囊强度高于子囊。

【启迪】周毓顺给大家的CT 诊断经验是：①牧民或牧区工作史。②肝泡状包囊虫多为密度不均的片状钙化灶，边缘模糊，合并化脓感染的在钙化灶内见边缘不规整的液性低密度区。CT 值为20～30HU，肝囊性包囊虫多为边缘光整，有完整胞膜的低密度灶，在胞膜外可见点状钙化灶，囊内多见子囊。③包囊虫患者一般多为体积增大压迫发病器官或邻近的组织器官引起临床症状。