2016《ARDS患者机械通气指南》更新要点

为更新国内临床医务人员对ARDS机械通气治疗的认识，中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组在参考大量研究进展后发布了《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南（试行）》（2016）。新的指南简洁明了，产生了基于循证医学的12个治疗方面的临床推荐意见。我们来对比学习一下新旧指南在机械通气方面的异同。

上篇文章已经讲述了前面6条推荐建议。接下来继续与大家对比学习，如俯卧位通气、ECMO、体外CO2清除技术、HFOV、吸入NO治疗等。

问题7：与仰卧位通气相比，俯卧位通气是否可以常规应用于重症成人ARDS患者？

旧指南推荐：常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌症，可考虑采用俯卧位通气（D级）。这是因为2003年一项研究表明俯卧位通气有降低严重低氧血症患者病死率的趋势，当然还有其他研究得出不一致的结论，有研究认为俯卧位通气仅能改善氧合，但对病死率无改善。

新指南推荐：建议重度ARDS患者（PaO2/FiO2<100mmHg）机械通气时应实施俯卧位通气（弱推荐，中级证据质量）。但同时也指出：临床医师在决定实施俯卧位通气之前一定要考虑本单位实际的临床操作经验。而且实施俯卧位通气期间要注意其并发症的预防（比如褥疮和气管插管堵塞等）。

问题8：与传统氧疗方式相比，NPPV治疗成人ARDS是否有效和安全？

如无创通气治疗1-2 h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续无创通气；若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示治疗失败，要及时改为有创通气。新指南同时指出：由于ARDS的病因和病情严重程度各异，NPPV失败率在50%左右，而一旦失败，患者病死率高达60%-70%。因此早期识别NPPV治疗ARDS患者失败的高危因素可以显著提高NPPV治疗ARDS的安全性。

问题9：体外膜氧合（ECMO）是否可应用于重症成人ARDS患者？

旧指南指出：建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺功能恢复，但RCT研究（Moris等人1994年发表在Am J Respir Crit Care Med的一项研究）显示ECMO并不改善ARDS患者预后。仍需要进一步的大规模研究结果来证实ECMO在ARDS治疗中的地位。

10年已经过去，我们又多了哪些大规模研究证据呢？

不多。（具体可以详看新版指南）

目前仅有1项RCT研究支持早期应用ECMO治疗重症ARDS患者，但ECMO技术具有操作复杂性、人员水平要求高、多学科合作、并发症多、费用高等特点，切不可盲目开展ECMO技术，必要时要转至有丰富ECMO临床经验的单位。

更详细的内容可以参看2014年发表的《体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见》。

问题10：体外CO2清除技术是否可应用于重症成人ARDS患者？

旧指南未对该治疗做说明。

新指南推荐意见：重症患者目前不宜常规应用体外CO2清除技术。之所以提出这项技术，是因为仍有33%重症ARDS患者在小潮气量通气时仍出现过度通气和肺部炎性反应水平增高的现象，为了进一步降低潮气量或吸气压（超保护性通气策略），需要同时联用体外CO2清除技术（ECCO2R）来处理严重的CO2潴留。但目前关于该项技术的研究更少，仅有2项RCT研究，而且结果都不好（未能降低病死率等）。目前的证据不能支持该技术在临床中常规使用。但技术丰富的单位还是可以尝试应用。

问题11：HFOV（高频振荡通气）是否可以应用于重症成人ARDS患者？

旧指南未对该治疗做说明。

新指南指出：虽然前期研究显示HFOV可能会降低ARDS患者病死率，但2013年发表在NEJM上的两项大样本RCT研究（OSCILLATE研究、OSCAR研究）却未能显示它的优势。新指南指定组重新进行文献检索并整合数据，发现HFOV不能改善ARDS病死率，且可能会增加相关并发症，所以目前不能常规用于ARDS患者。但鉴于多数研究显示HFOV能改善低氧血症，所以有丰富经验的单位还是可以将它作为补救措施。

问题12：吸入NO治疗是否可以用于重症成人ARDS患者？

旧指南当时指出：研究显示NO吸入可使60%ARDS患者氧合改善，但两个RCT研究证实吸入NO不能改善ARDS的病死率，因此吸入NO不宜作为ARDS的常规治疗手段，仅在一般治疗无效时的严重低氧血症时考虑使用。

新指南没有新的推荐意见。仅对5项RCT进行数据整合后发现，虽然吸入NO能显著改善生理学指标，但未能改善患者住院病死率，而且还能显著增加肾功能受损的风险，医疗费用又高。所以建议ARDS患者不应常规使用吸入NO治疗。但还是那句话：经验丰富的单位可以作为补救措施。

 新指南一共产生了12条推荐建议，可读性、可行性都比较强，有兴趣的朋友可以进一步阅读指南或者相关研究原文。

参考文献

1、中华医学会重症医学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）

2、中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组.急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南（试行）