JAMA：医学临床实践指南：未来路在何方？

Tags: 指南临床实践利益冲突循证作者：刘立轩更新：2018-10-17

JAMA最近发表了一篇对临床指南的评论文章。文章指出，临床实践指南是医学中的重要组成部分，在过去几年中临床实践指南出现了许多重要的发展，但是也存在诸多问题，必须有系统综述支持，把证据质量和推荐力度区分对待，解决存在的利益冲突，目前也存在着指南数量过多，缺乏可及性，和缺乏更新等种种问题。在医学指南制定方面仍有很多问题需要解决。

临床实践指南是医学中的重要组成部分，它们为医生提供证据支持的建议，帮助医生治疗患者。在过去几年中临床实践指南出现了许多重要的发展，而本文将讨论一些其中重要内容。

展望未来

未经系统评价不能成为指南

2011年医学研究所（IOM，即现在的美国国家医学院）发布的“Clinical Practice Guidelines We Can Trust”是临床实践指南发展迈出的重要一步。这份报告是权威机构第一次提出重要的医学指南制定方式。根据IOM的报告，临床实践指南被定义为“旨在优化患者护理，通过系统的证据审查，对替代护理选择的益处和危害进行评估的建议声明”。自2011年开始，未经系统评价的一系列实践建议不再被视为临床实践指南。这一定义的变化导致国家指南信息交换机构（NGC）上列出的指南数量减少了近50％，从2014年的2619个减少至2018年的1440个（未经系统评价的旧指南逐渐从网站上删除）

然而仍存在着一些问题需要被解释，例如是否需要对指南制定进行新的系统评价，还是继续使用现有的系统评价？如果为后者，那么现有的系统评价的使用年限为多少？此外指南定义的变化，以及指南达到标准所需要的解释（使用多学科专家小组，对利益冲突进行管理，考虑患者亚组和患者偏好，使用明确和透明的发展过程，提供证据质量和建议强度的评级）的变化使得临床实践指南的发展门槛急剧增高。2012年发布的，更具国际代表性的“Guidelines International Network standards“的标准总体上也类似。

需考虑证据级别和推荐力度

虽然建议评估，发展和评估（GRADE）工作组的第一篇文章发表于2004年，但过去几年使用GRADE的指南数量大幅增加。GRADE的创新之处在于对证据的确定性（或质量，强度）以及指南建议的强度进行单独评估。这种脱钩的方式使确定推荐证据的基础更加透明。用于评估证据确定性的GRADE框架特别适用于评估慢性病的干预措施。

GRADE框架不能很好发挥的领域，如患者安全和质量改进干预，则是GRADE工作组目前活跃的方向。当证据包括随机试验的汇总结果时，GRADE表现出良好的可靠性（k=0.6-0.7）。然而由于需要对证据进行主观解释，GRADE的可重复性较低，但通常不会少于其他评估证据的系统。总体而言，GRADE及其证据决策框架的广泛采用，伴随着对GRADE运作良好的部分以及需要改进的部分的相应研究，代表了指南制定的重要发展。

回顾过去

指南过多，医生困惑

2003年，1402条指南被编入NGC索引，而到2013年，这一数字已增加到2619条。这些指南虽然制定方为不同的组织，但是许多主题相似。不同组织制定的指南要么可以互相达成一致（导致指南开发资源的浪费），要么出现分歧，使临床医生和患者不确定要遵循哪些建议。40至50岁女性的乳腺癌筛查，2型糖尿病的治疗以及高血压的定义和治疗是典型的出现分歧的例子。存在重大差异的指南并不能为患者或临床医生服务，因为这些不同的建议不可避免地和某些利益扯上了关联。此外当指南的建议存在差异时，患者和临床医生可能不信任该建议，然后只是驳回建议而已。需要减少指南的数量，增加指南的可靠性。从医学指南的负责性角度来说，制定方的组织类型远没有坚持透明和严格的方式来管理利益冲突和指导方针重要。

国家指南信息平台的倒闭

2018年7月16日，国家指南信息交换机构（NGC）网站因为缺乏资金而无法继续免费访问。这意味着该网站每年260万的访问者将不能免费获取1385份指南的摘要，其中不少指南使用NGC的评估工具进行评估。 NGC的这个做法破坏了IOM报告中的一个关键建议，即NGC向用户提供信息，以帮助区分可信赖的指南与其他指南。“NGC是一个非常有用的指南传播工具...... NGC应该淘汰那些无法确定可信度的临床实践指南，并确定那些保留的指南的可信度。“对于临床实践指南的使用者而言，无法免费使用NGC是一个重大的倒退。

未来需要解决的问题

在指南制定方面仍有很多问题需要解决，但其中两点尤为重要。

利益冲突

制定方和专家在撰写临床实践指南时经常会出现财务利益方面的冲突，某些情况下冲突会非常大。而这些冲突往往没有被报告或报告不全，抑或因为政策方面的原因被隐藏。某些情况下还会导致临床实践指南的内容出现差异。不只是制定方成员是否会从行业利益当中获得资金，对利益冲突的担忧还包括指南会员会增加临床组成员时可能会出现徇私舞弊的情况。IMO建议将组委会成员的利益冲突降至最低，如果某些专家能够在某些临床领域中获得经济利益，那么这些专家应该尽可能少地参与到组委会当中。临床实践指南的制定方需要更好地报告和管理利益冲突，目前的现状还需要改善。拒绝发表未能满足利益冲突相关标准的指南可能是一种激进的方式，但也有可能因此改善相关的现象。

指南更新

临床实践指南的更新是一个重要，但一直没有被很好解决的问题。国际网络指南更新工作组在这方面取得了一些进展，一些其他组织也在这方面寻求突破。临床实践指南更新的主要障碍在于如何完成更新，以及谁来提供资金的支持。具有学习能力的机器未来可能会对更新指南有所帮助，但目前为止机器能够替代人类进行更新的实例非常有限。临床指南的更新非常紧迫，显然不能等待十年后才可能出现的科技进步。目前尚不清楚是否需要增加新的资源来监督临床实践指南的更新。如果所有制定指南的组织能够停止对同一主题反复制定指南，而是将其中的资源用于联合更新指南，那么指南数量将减少，更新频率将增加，也不需要消耗额外的资源。这也有助于临床医生和患者对临床实践指南的使用。

临床实践指南仍将是医学的重要组成部分。值得信赖的指南不仅包含对医学文献的重要审查和评估，同时建立了实践规范。确保指南的更新，同时最大限度地降低指南的偏差风险对其有效性至关重要。协调临床实践指南之间的差异仍是一项重要的挑战。

原始出处：

Paul G. Shekelle. Clinical Practice Guidelines, What’s Next? JAMA. Aug 2018.

来源：肿瘤资讯

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