膨体聚四氟乙烯隆鼻术后难愈感染1例

资 料

患者男性,32岁｡因鼻背部红肿伴反复流脓10月余就诊我院｡患者于2017年9月在外院行膨体聚四氟乙烯(expanded polyter afluoroe thylene,ePTFE)隆鼻术,2周后因无意中碰撞鼻部发生植入物移位｡2018年1月接受修复手术,外院医师为其重新调整ePTFE植入物的位置｡该次手术后患者左侧半面部持续水肿1周余,此后左侧鼻根部皮肤开始红肿､破溃,并反复流出黄色脓液｡外院医师为患者进行脓腔抽吸､切开引流及抗生素治疗,症状无明显改善｡2018年5月转至上级医院就诊,鼻部CT检查提示植入物感染(图1)｡遂行局部麻醉下植入物取出术+清创术,术中取出一根完整的ePTFE植入物(图2)｡但经过此次手术后患者的鼻部感染症状仍然没有获得明显改善,并且在右侧鼻前庭也开始出现窦道流脓｡2018年6~10月外院医师为患者进行了多次窦道冲洗及反复换药,均无效｡2018年8月患者曾在外院行磁共振(MRI)检查,除提示局部炎症外无其他异常发现｡针对患者感染持久不愈的情况,外院医师告知患者植入物取出后感染灶来源已根除,除继续冲洗换药处理外无其他进一步的治疗措施,遵医嘱治疗,仍未愈｡

2018年10月患者就诊我科,查体见左侧鼻根部皮肤表面圆形肉芽肿,鼻尖皮肤红肿(图3)｡患者无其他部位感染表现,既往体健,无糖尿病､高血压及其他疾病史｡复查鼻部MRI报告:鼻根､鼻尖部弥漫性软组织增厚,伴异常信号灶,T1WI等信号,T2WI不均匀高信号,边界不规则,欠清(图4)｡超声检查:左侧鼻根部患者所指处皮下炎性病灶并窦道形成,未见脓肿形成;右侧鼻根部鼻骨前方软组织层内炎性病灶｡血常规无明显异常,糖化血红蛋白正常｡HIV､HBV免疫学检测均阴性｡诊断:隆鼻术后感染｡予行全身麻醉下鼻部感染清创术｡完整切除鼻根部肉芽肿,送病理检查,并抽取术腔脓液送细菌培养和药敏检查｡另外沿右侧鼻前庭破溃处切开,清除脓性分泌物及肉芽组织｡从鼻前庭切口冲洗脓腔可见冲洗液向上从鼻根部流出,彻底刮除肉芽组织并反复冲洗术腔｡此时在鼻根切口深部发现一白色条状物,紧贴鼻骨表面,仔细游离后可辨认出是ePTFE植入物｡将植入物从鼻根至鼻尖完整剥离取出｡继续探查术腔,以同样方法取出另一根植入物(图5)｡随后用过氧化氢溶液(双氧水)､稀碘伏､生理盐水冲洗术腔｡术后予头孢曲松纳1g静脉滴注,1次/d,治疗3d｡术后2d细菌培养结果为金黄色葡萄球菌,头孢曲松敏感｡病理结果:皮肤及肉芽组织急慢性炎｡术后第3天可见鼻部红肿消退,未见脓液继续流出,切口生长好｡术后1周复查,鼻部红肿明显消退,切口愈合好,予拆线｡术后随访3个月,感染未复发｡

讨 论

目前隆鼻常用填充植入物有硅胶､膨体聚四氟乙烯､自体肋软骨等[1]｡硅胶假体是应用最广泛的隆鼻植入材料,具有容易移位､包膜挛缩､假体外露等并发症风险｡自体肋软骨是组织相容性最好的隆鼻植入材料,需要全身麻醉手术､供区肋软骨缺损､供区皮肤遗留瘢痕等限制了这一材料的广泛应用｡ePTFE的性能介于以上2种材料之间,具有不透光､质地柔软､组织相容性好､生物稳定性高､远期外露及移动发生率低､取出容易等优点,近几年在临床上的应用逐渐增多｡ePTFE由聚四氟乙烯经膨化拉伸而成,其纤维平均长度为22μm､纤维直径为5~10μm,微孔直径为10~30μm｡植入体内后成纤维细胞和毛细血管长入材料孔隙内部,使植入物与自体组织融合紧密,因此远期外露和移位发生率低｡然而这样的孔隙大小也阻挡了平均直径为50μm的巨噬细胞进入ePTFE内部发挥免疫作用,迁移至植入物内部的细菌可以不断繁殖生长,引起感染迁延不愈｡有文献[2]对309例资料分析显示ePTFE植入术后感染的总体发生率为3.2%,初次鼻整形手术应用ePTFE的感染率为1.2%,而再次鼻整形手术中感染率上升到5.4%｡本文报道的患者即是在第2次手术中再次使用了ePTFE植入,这是导致该患者发生感染的因素之一｡ePTFE感染的后果较严重,感染一旦发生难以通过保守治疗控制,只能取出植入物,导致手术完全失败[3]｡因此在使用ePTFE的临床实践中需要围绕如何更好地预防感染这一目标不断改进技术｡严格的术中无菌操作是预防感染的最重要环节,包括全程无菌器械操作､减少手套直接接触､缩短雕刻时间等措施[2]｡雕刻好的植入物放置在含庆大霉素溶液的针筒内负压抽吸也是预防感染的可行方法[4]｡在手术方案的选择上许多学者认为术中同时使用自体耳软骨加固鼻尖部有助于降低术后感染率[3],而本例报道中患者只单纯使用了ePTFE植入物｡但Gu等[5]通过平均106.9个月的前瞻性研究发现,采用鼻尖自体软骨+鼻背ePTFE植入与单纯鼻背ePTFE植入在感染发生率方面没有差异,结果显示增加自体软骨的使用对于预防感染是不必要的｡除手术规范性操作因素外,施嫣彦等[6]通过对923例鼻整形手术病例的研究发现,鼻部皮脂分泌过盛､术后鼻部碰撞､术后使用抗生素时间<3d､术后鼻部毛囊炎､术后鼻前庭黏膜破损均为ePTFE植入术后感染的危险因素,因此严格的术后护理对预防感染也具有重要作用｡

假体植入发生严重感染需要考虑是否有耐药菌感染､真菌感染､患者有无系统性免疫缺陷疾病等各种情况,但首要的处理原则是取出植入物｡患者第1次手术中虽然取出了植入物,但没有取干净,故术后采用其他各种治疗均没有效果｡本病例再次证明了这一处理原则的重要性｡

参考文献略。

原始出处：

童华,叶信海,膨体聚四氟乙烯隆鼻术后难愈感染1例[J],中国眼耳鼻喉科杂志，2019，19（3）。